Приложение 1. Заявление о согласовании планируемого размещения инженерных коммуникаций в границах полосы отвода автомобильной дороги местного значения и заключении договора на прокладку, перенос, переустройство инженерных коммуникаций в границах полосы отвода автомобильной дороги местного значения, или заключении договора на эксплуатацию инженерных коммуникаций в границах полосы отвода автомобильной дороги местного значения

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 22 мая 2017 г. N 213-пк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Регламенту
(с изменениями от 13 июля 2015 г.,
22 мая 2017 г.)

             Оформляется на бланке заявителя (при наличии)

                                     Директору департамента

                                     дорожной инфраструктуры и транспорта

                                     Администрации города Тюмени

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                           Ф.И.О. и должность заявителя,

                                         наименование юридического лица,

                                            ИНН, ОГРН, ОГРИП (для ИП)

                                           почтовый адрес с указанием

                                            индекса, номер телефона

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            о согласовании планируемого размещения инженерных

        коммуникаций в границах полосы отвода автомобильной дороги

      местного значения и заключении договора на прокладку, перенос,

     переустройство инженерных коммуникаций в границах полосы отвода

     автомобильной дороги местного значения, или заключении договора

        на эксплуатацию инженерных коммуникаций в границах полосы

            отвода автомобильной дороги местного значения

     Прошу    Вас    согласовать    планируемое    размещение  инженерных

коммуникаций  в  границах  полосы  отвода  автомобильной  дороги местного

значения  и  заключить  договор  на  прокладку,  перенос,  переустройство

инженерных    коммуникаций    /либо  заключить  договор  на  эксплуатацию

инженерных         (нужное подчеркнуть) коммуникаций ____________________

_________________________________________________________________________

  (наименование инженерных коммуникаций, кадастровый номер инженерных

_________________________________________________________________________

 коммуникаций (при постановке объекта на кадастровом учете) и присвоенный

_________________________________________________________________________

       адрес (в случае, если объекту присвоен адрес)

в границах полосы отвода на участке автомобильной дороги общего

пользования местного значения от ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

до _____________________________________________________________________.

        (наименование автомобильной дороги, привязка к зданиям,

                        сооружениям (адрес)

выбранный способ направления результата услуги отметить знаком "X"	в виде бумажного документа						в виде электронного документа
	При личном обращении			Почтовым отправлением			Посредством электронной почты
Способ направления результата услуги
									(адрес электронной почты)

Приложения:

1. __________________________

2. __________________________

3. __________________________

Должность и фамилия заявителя, подавшего заявление ______________________

м.п. (при наличии)

Дата подачи заявления ___________________________________________________