Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Постановлением Администрации г. Тюмени от 9 октября 2017 г. N 667-пк в настоящее приложение внесены изменения
Приложение 2
к Регламенту
(с изменениями от 30 сентября 2016 г.,
8 июня, 9 октября 2017 г.)
Директору департамента
дорожной инфраструктуры и транспорта
Администрации города Тюмени
____________________________
от____________________________
____________________________
____________________________
Ф.И.О. и должность заявителя, наименование
юридического лица, ИНН, ОГРН, ОГРИП (для ИП)
почтовый адрес с указанием индекса, номер телефона
ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении договора о присоединении объекта
дорожного сервиса к автомобильной дороге местного значения
Прошу Вас заключить договор о присоединении объекта дорожного
сервиса к автомобильной дороге местного значения ________________________
_________________________________________________________________________
(наименование объекта дорожного сервиса, объект дорожного сервиса
является/ не является объектом капитального строительства, кадастровый
номер объекта дорожного сервиса, (при постановке объекта на кадастровом
учете) и присвоенный адрес (в случае, если объекту присвоен адрес)
на участке с км ____+ ____(слева/справа/в пересечении) до км _____ +_____
(слева/справа/в пересечении) автомобильной дороги общего пользования
местного значения _______________________________________________________
(наименование автомобильной дороги)
Прошу уведомить о результате рассмотрения заявления о заключении
договора посредством:
СМС-сообщения на мобильный телефон: _______________________________;
(данная графа заполняется по желанию заявителя)
электронной почты по адресу: _______________________________________
(данная графа заполняется по желанию заявителя)
выбранный способ направления результата услуги отметить знаком "X" |
в виде бумажного документа |
в виде электронного документа |
||
При личном обращении |
Почтовым отправлением |
Посредством электронной почты |
||
Способ направления результата услуги |
|
|
|
___________________ (адрес электронной почты) |
Должность и фамилия заявителя, подавшего заявление ______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
м.п. (при наличии)
Дата подачи заявления ___________________________________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.