Приложение 2. Заявление о заключении договора о присоединении объекта дорожного сервиса к автомобильной дороге местного

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 9 октября 2017 г. N 667-пк в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Регламенту
(с изменениями от 30 сентября 2016 г.,
8 июня, 9 октября 2017 г.)

                                                   Директору департамента

                                     дорожной инфраструктуры и транспорта

                                              Администрации города Тюмени

                                             ____________________________

                                           от____________________________

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                               Ф.И.О. и должность заявителя, наименование

                             юридического лица, ИНН, ОГРН, ОГРИП (для ИП)

                       почтовый адрес с указанием индекса, номер телефона

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о заключении договора о присоединении объекта

            дорожного сервиса к автомобильной дороге местного значения

     Прошу  Вас  заключить  договор  о  присоединении  объекта  дорожного

сервиса к автомобильной дороге местного значения ________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование  объекта  дорожного сервиса, объект дорожного сервиса

 является/ не является объектом капитального строительства, кадастровый

 номер объекта дорожного  сервиса, (при  постановке объекта на кадастровом

     учете) и присвоенный адрес (в случае, если объекту присвоен адрес)

на участке с км ____+ ____(слева/справа/в пересечении) до км _____ +_____

(слева/справа/в  пересечении)  автомобильной  дороги  общего  пользования

местного значения _______________________________________________________

                            (наименование автомобильной дороги)

     Прошу  уведомить  о  результате  рассмотрения заявления о заключении

договора посредством:

     СМС-сообщения на мобильный телефон: _______________________________;

                   (данная графа заполняется по желанию заявителя)

     электронной почты по адресу: _______________________________________

                   (данная графа заполняется по желанию заявителя)

выбранный способ направления результата услуги отметить знаком "X"	в виде бумажного документа		в виде электронного документа
	При личном обращении	Почтовым отправлением	Посредством электронной почты
Способ направления результата услуги				___________________ (адрес электронной почты)

Должность и фамилия заявителя, подавшего заявление ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

м.п. (при наличии)

Дата подачи заявления ___________________________________________________