Приложение 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Ишима Тюменской области от 4 мая 2016 г. N 456 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Регламенту
(с изменениями от 4 мая 2016 г.)

                              Главе администрации ____________________ МО

                              ___________________________________________

                              От гражданина (ки):

                              1. ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                              ___________________________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность,

                              ___________________________________________

                                          местожительство

                              ___________________________________________

                                (телефон, факс, адрес электронной почты)

                              ___________________________________________

                                   указываются по желанию заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить  мне служебное  жилое  помещение   муниципального

специализированного жилищного   фонда   (нужное  подчеркнуть),  в связи с

трудовыми отношениями с _________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указать наименование предприятия, учреждения, орган местного

 самоуправления, с которым состоит в трудовых отношениях и которым подано

  ходатайство, занимаемая должность, обстоятельства, свидетельствующие о

   наличии права на предоставление служебного жилого помещения в случае

               решения вопроса о его предоставлении)

_________________________________________________________________________

на следующий состав семьи:

1. ______________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов,

      удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения)

2. ______________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов,

      удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения)

3. ______________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов,

       удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения)

В настоящее время я и члены моей семьи проживают:

_________________________________________________________________________

   (указывается адрес занимаемого жилого помещения, правовые основания

   использования жилого помещения, данные документа о праве пользования

                          жилым помещением)

     Сведения о наличии у заявителя и членов его семьи жилых помещений на

праве собственности или  в пользовании  по  договору социального   найма,

найма специализированного   жилого помещения   на  территории  Тюменского

муниципального района:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (при наличии жилых помещений указывается их адрес и данные

                  правоустанавливающего документа на них)

     Прошу   уведомить   о    результатах    рассмотрения    заявления  о

предоставлении жилого помещения   из муниципального   специализированного

жилищного фонда на мобильный телефон:

_________________________________________________________________________

     Настоящим  заявлением  я  (мы)  даю  (ем) согласие в соответствии со

статьей    9    Федерального  закона  от  27  июля  2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  на  автоматизированную,  а также без использования

средств  автоматизации  обработку  и использование (в том числе обработку

персональных  данных  посредством  внесения их в электронную базу данных,

включения  в  списки,  реестры  и  отчетные  формы,  а  также запрашивать

информацию  и  необходимые документы) персональных данных, содержащихся в

настоящем  заявлении,  принадлежащих  Заявителю/ям,  с  целью организации

предоставления  социальной  выплаты  на приобретение жилого помещения или

строительство индивидуального жилого дома.

     Администрация    города   Ишима  имеет  право  во  исполнение  своих

обязательств   на  обмен  (прием  и  передачу)  персональными  данными  с

органами    государственной    власти    и    местного  самоуправления  с

использованием  машинных  носителей  или  по  каналам связи с соблюдением

мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

     Об    ответственности   за  достоверность  предоставленных  сведений

предупрежден (предупреждены).

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Отзыв  заявления  осуществляется  в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

     Отзыв  заявления  осуществляется  в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

     Личность  заявителя  установлена,  подлинность  подписи  заявителя и

членов его семьи удостоверяю.

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

Подпись заявителя:

__________________________ ___________________ (расшифровка подписи)

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

__________________________________________ (Ф.И.О.)

__________________________________________ (должность)

__________________________________________ (подпись)

Дата ___________________ вх. N ____________________