Приложение N 2. Заявление о проведении аттестации

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента образования и науки Тюменской области от 7 июля 2016 г. N 6-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Проведение аттестации
педагогических работников
образовательных организаций,
находящихся в ведении
Тюменской области,
муниципальных и частных
образовательных организаций"
(с изменениями от 12 ноября 2014 г.)

	В аттестационную комиссию Департамента образования и науки Тюменской области
	от ______________________________________ (фамилия, имя, отчество) _________________________________________ (должность, место работы, район) _________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу аттестовать меня в 20____ году на ______________________________________
квалификационную категорию по должности _____________________________________
В настоящее время имею ___________________________________ квалификационную
категорию, срок ее действия до ________________________ (либо квалификационной
категории не имею).
Основанием для аттестации на указанную в заявлении квалификационную
категорию считаю следующие результаты работы, соответствующие требованиям к
__________________ квалификационной категории: _____________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения: образование (когда и какую образовательную организацию профессионального образования окончил, полученная специальность и квалификация) ______________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Стаж педагогической работы (по специальности) ___________________________ лет,
в данной должности __________ лет, в данной организации __________________ лет.
Имею следующие награды, звания, ученую степень, ученое звание: _________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Сведения о повышении квалификации: _________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Аттестацию на заседании аттестационной комиссии прошу провести в моем присутствии (без моего присутствия) (нужное подчеркнуть). О сроке и месте проведения аттестации прошу уведомить меня путем направления письма на адрес электронной почты __________________________________________ или почтовым отправлением по адресу ________________________________________. С порядком аттестации педагогических работников образовательных организаций ознакомлен(а).
"___" _____________ 20___ г. Подпись ______________

В соответствии с Федеральным законом N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на использование моих персональных данных в целях внесения в приказ Департамента образования и науки Тюменской области и размещения в общедоступных источниках информации. Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу третьим лицам), обезличивание, блокирование, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации. Я проинформирован(а), что Департамент образования и науки Тюменской области будет обрабатывать мои персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки. Я подтверждаю, что, давая такое Согласие, я действую своей волей и в своих интересах. Согласие вступает в силу со дня его подписания. Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.
"___" _____________ 20___ г.	Подпись ______________
Телефон дом. ________________________ Телефон раб. ________________________