Приложение N 5. Заявление согласия на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Ишима от 20 января 2014 г. N 29 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации о
текущей успеваемости учащегося,
ведение электронного дневника
и электронного журнала успеваемости"
(с изменениями от 20 января 2014 г.)

                                Директору _______________________________

                                _________________________________________

                                (наименование образовательного учреждения)

                                _________________________________________

                                               (ФИО)

                                _________________________________________

                                   (адрес образовательного учреждения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________

                        (ФИО законного представителя)

с  целью  оказания государственных  и   муниципальных   услуг   в   сфере

образования в электронном виде __________________________________________

                             (указать цели обработки персональных данных)

Даю согласие на обработку персональных данных моего(ей) (сына,

дочери):

ФИО; документ удостоверяющий личность ребенка; пол; дата рождения;  адрес

проживания: _____________________________________________________________

сведения  о  его(ее)   успеваемости;  сведения о достижениях,  включающие

участие  в  мероприятиях,    творческие   работы,   проекты,   полученные

дипломы, сертификаты.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (Указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

                  согласие субъекта персональных данных)

А также на обработку моих персональных данных:

ФИО;  документ удостоверяющий личность законного  представителя  ребенка;

телефон родителей (законных представителей) ребенка.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (Указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

                согласие субъекта персональных данных)

в документарной и электронной форме, с возможностью  осуществления сбора,

систематизации, накопления, хранения, уточнения  (обновления, изменения),

использования, распространения (в  том  числе  передачи),  обезличивания,

блокирования,   уничтожения  персональных  данных,  автоматизированным  и

неавтоматизированным способом оператором ________________________________

_________________________________________________________________________

         (указать наименование, адрес оператора, осуществляющего

                    обработку персональных данных)

     Настоящее    согласие    действительно   в  течение  срока  оказания

государственных  и  муниципальных услуг в сфере образования в электронном

виде

     Настоящее  согласие  может  быть отозвано мной только путем доставки

отзыва    в  письменной  форме  по  адресу  оператора.  В  случае  отзыва

настоящего  согласия  до  окончания  срока его действия, я предупрежден о

возможных  последствиях прекращения обработки своих персональных данных и

приостановлении  оказания  государственных  и муниципальных услуг в сфере

образования в электронном виде.

Дата _____________               Личная подпись заявителя: ______________