Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Администрации
г. Тюмени
от 1 июля 2013 г. N 66-пк

Приложение 2
к Регламенту

                                            В Администрацию города Тюмени

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

      (полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О.

    заявителя - физического лица или индивидуального предпринимателя)

     Заполняется в случае,  если заявителем  является  юридическое  лицо,

либо индивидуальный предприниматель

ИНН ___________________________ КПП _____________________________________

ОГРН __________________________ ОКПО ____________________________________

ОКОПФ _________________________ ОКФС ____________________________________

ОКВЭД _________________________ ОКОНХ ___________________________________

ОКАТО _________________________

действующего на основании:

/-\ устава

\-/

/-\ положения

\-/

/-\иное (указать вид документа) _________________________________________

\-/

зарегистрированного _____________________________________________________

         (с кем и когда зарегистрированы юридическое лицо, индивидуальный

_________________________________________________________________________

                              предприниматель)

Документ,  подтверждающий государственную регистрацию юридического  лица,

индивидуального предпринимателя

____________________________________ от "____" ________________ 20___ г.,

(наименование и реквизиты документа)

выдан ____ ___________ 20___ г. _________________________________________

                                           (когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

Место нахождения (юридический адрес) ____________________________________

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

в лице __________________________________________________________________

                 (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

действующий от имени юридического лица:

без доверенности

_________________________________________________________________________

  (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического

   лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"______" ________________ 20_____ г. , N в реестре ______________________

по иным основаниям ______________________________________________________

                             (наименование и реквизиты документа)

     Заполняется в случае, если заявителем является физическое лицо, либо

индивидуальный предприниматель

дата рождения ___________________________________________________________

паспорт серии ____________ N ____________ код подразделения _____________

_________________________________________________________________________

               (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан ____ _____________ 20____ г. ______________________________________

                         (когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

адрес проживания ________________________________________________________

                          (полностью место постоянного проживания)

_________________________________________________________________________

контактный телефон ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заполняется    в  случае,  если  заявителем  является   юридическое,

физическое лицо, либо индивидуальный предприниматель

Прошу предоставить в пользование:

_________________________________________________________________________

                    (наименование водного объекта)

_________________________________________________________________________

            (место расположения водного объекта, его части)

_________________________________________________________________________

          (географические координаты участка водопользования)

для ____________________________________________________________________

                    (указывается цель водопользования)

_________________________________________________________________________

в _______________________________________________________ водопользование

                (совместное, обособленное)

с размещением на водном объекте _________________________________________

                               (указываются размещаемые на водном объекте

_________________________________________________________________________

водозаборные, другие гидротехнические или иные сооружения, их параметры)

Параметры водопользования _______________________________________________

                        намечаемый объем забора (изъятия) водных ресурсов

_________________________________________________________________________

Срок водопользования с ___ _______ 20____ г. по ___ _______ 20____ г.

Обоснование вида, цели и срока водопользования: _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение:

     ________________________________

     ________________________________

     ________________________________

     ________________________________

     ________________________________

    (Приводятся документы, предусмотренные пунктом 2.11 Регламента).

     Представленные   документы   и  сведения,  указанные   в  заявлении,

достоверны.

     Расписку о принятии документов получил(а).

     "______" ___________________ 20___ г. "________" ч "__________" мин.

       (дата и время подачи заявления)

_____________________/___________________________________________________

 (подпись заявителя)                 (полностью Ф.И.О.)

Номер записи в форме учета входящих документов __________________________