Приложение N 4. Заявление о согласии родителя (законного представителя) обучающегося на обработку персональных данных

Приложение N 4
к административному регламенту

                               Директору ________________________________

                               __________________________________________

                               (наименование образовательного учреждения)

                               __________________________________________

                                                 (ФИО)

                               __________________________________________

                                   (адрес образовательного учреждения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _________________________________________________________________

                        (ФИО законного представителя)

с   целью   оказания   государственных  и   муниципальных  услуг  в сфере

образования в электронном виде __________________________________________

_________________________________________________________________________

              (указать цели обработки персональных данных)

     Даю   согласие   на   обработку персональных данных моего(ей) (сына,

дочери): ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ФИО; документ удостоверяющий личность ребенка; пол; дата рождения;

                         адрес проживания;

_________________________________________________________________________

   сведения о его(ее) успеваемости; сведения о достижениях, включающие

      участие в мероприятиях, творческие работы, проекты, полученные

                       дипломы, сертификаты.

_________________________________________________________________________

   (Указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

                согласие субъекта персональных данных)

     А также на обработку моих персональных данных:

_________________________________________________________________________

      ФИО; документ удостоверяющий личность законного представителя

      ребенка; телефон родителей (законных представителей) ребенка.

_________________________________________________________________________

   (Указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

              согласие субъекта персональных данных)

в документарной и электронной форме, с возможностью осуществления  сбора,

систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления,  изменения),

использования, распространения (в том  числе   передачи),  обезличивания,

блокирования,  уничтожения  персональных  данных,   автоматизированным  и

неавтоматизированным способом оператором ________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать наименование, адрес оператора, осуществляющего обработку

                          персональных данных)

     Настоящее   согласие   действительно   в   течение   срока  оказания

государственных  и  муниципальных услуг в сфере образования в электронном

виде

     Настоящее   согласие  может быть отозвано мной только путем доставки

отзыва в письменной форме по адресу оператора. В случае отзыва настоящего

согласия   до   окончания  срока его действия, я предупрежден о возможных

последствиях   прекращения   обработки   своих   персональных   данных  и

приостановлении   оказания  государственных и муниципальных услуг в сфере

образования в электронном виде.

Дата _____________        Личная подпись заявителя:______________________