Приложение N 4. Заявление родителей (законных представителей) о приеме в образовательное учреждение

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Ишимского муниципального района от 25 сентября 2014 г. N 123 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к административному регламенту
(с изменениями от 25 сентября 2014 г.)

               Заявление родителей (законных представителей)

                   о приеме в образовательное учреждение

                                            Директору

                                            _____________________________

                                              (наименование учреждения)

                                            _____________________________

                                               (фамилия И.О. директора)

                                            Родителя

                                            _____________________________

                                                (фамилия, имя, отчество)

                                            Адрес фактического проживания

                                            и (или) адрес регистрации:

                                            _____________________________

                                            Телефон: ____________________

                                Заявление

     Прошу принять моего ребенка (сына, дочь)

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                     (дата рождения, место проживания)

в __________ класс Вашей школы.

     Окончил (а) ________ классов

школы ___________________________________________________________________

                     (наименование и место расположения школы)

     С Уставом _______________________________ ознакомлен (а).

                  (наименование учреждения)

________________ (подпись) "__" ___________ 20 __ г.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных"  я  даю  согласие  на  использование  моих  персональных  данных,

персональных  данных  моего  ребенка в целях постановки ребенка на учет в

образовательном учреждении.

     Настоящее  согласие  предоставляется на осуществление любых действий

в  отношении  персональных  данных,  которые  необходимы  или желаемы для

достижения    указанных  выше  целей,  включая  (без  ограничения)  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе  передачу третьим лицам),

обезличивание,    блокирование,    трансграничную  передачу  персональных

данных,  а  также  осуществление  любых  иных  действий  с  персональными

данными,    предусмотренных    действующим  законодательством  Российской

Федерации.

     Я    проинформирован,    что    образовательное    учреждение  будет

обрабатывать  мои  персональные  данные  как  неавтоматизированным, так и

автоматизированным способом обработки.

     Я  подтверждаю,  что, давая такое Согласие, я действую своей волей и

в своих интересах.

     Согласие  вступает в силу со дня его подписания. Согласие может быть

отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

     Дата                    ___________ /______________________________/

                               подпись               Ф.И.О.

     Контрольный талон N ____________

     Отметка о сдаче документов:

     1)    копия    свидетельства   о  рождении  ребенка  либо  документ,

подтверждающий родство заявителя (паспорт);

     2)  копия  св