Приложение 3. Согласие на обработку сведений (персональных данных)

Приложение 3
к распоряжению
председателя
Тюменской областной Думы
от 16 апреля 2010 г. N 63-рп

                               Согласие

              на обработку сведений (персональных данных)

     Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

________________________________________________________________________,

проживающий по адресу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия ______________________ номер ______________________________________

кем и когда выдан _______________________________________________________

________________________________________________________________________,

даю согласие Тюменской областной Думе на обработку сведений, составляющих

мои персональные данные _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________, необходимых для

представления к награждению Почетным нагрудным знаком Тюменской областной

Думы.

     Согласен    на    совершение  Тюменской  областной  Думой  следующих

действий:    сбор,    систематизацию,   накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу),  обезличивание,  блокирование, уничтожение персональных данных

следующими   способами:  автоматизированная  обработка  и  обработка  без

использования средств автоматизации.

     Срок действия настоящего согласия с ______________ по ____________.

     Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

     С   юридическими  последствиями  автоматизированной  обработки  моих

персональных данных ознакомлен.

     Дата                                  (подпись, расшифровка подписи)