Приложение 2. Сведения о представляемом к награждению Почетным нагрудным знаком Тюменской областной Думы

Приложение 2
к распоряжению
председателя
Тюменской областной Думы
от 16 апреля 2010 г. N 63-рп

                               Сведения

          о представляемом к награждению Почетным нагрудным

                   знаком Тюменской областной Думы

     1. Фамилия _________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

     2. Должность, место работы _________________________________________

                                     (точное наименование организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Пол __________ 4. Дата рождения _________________________________

                                               (число, месяц, год)

     5. Образование _____________________________________________________

                    (специальность по образованию, наименование учебного

                                   заведения, год окончания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Ученая степень, ученое звание ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Награды, почетные звания, поощрения _____________________________

_________________________________________________________________________

                            (даты награждений,

_________________________________________________________________________

                присвоения почетных званий, поощрений)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________