Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 30 июля 2013 г. N 305-п

                                 АНКЕТА

1. Фамилия _______________________________________________     Место для

   Имя ___________________________________________________     фотографии

   Отчество ______________________________________________

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Дата рождения
4. Место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
5. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине если имеете гражданство другого государства - укажите)
6. Семейное положение (статус, наличие детей): - вдовец (вдова); - никогда не состоял (не состояла) в браке; - разведен (разведена); - состою в зарегистрированном браке
7. Образование *(1): - год окончания; - полное название ВУЗа; - место нахождения учебного заведения (страна, регион (область, округ, край, республика), город (район, село, деревня); - специальность по диплому; - присвоенная квалификация; - специализация по диплому
8. Дополнительное образование *(2): - год обучения; - название программы; - учебное заведение; - количество часов
9. Послевузовское профессиональное образование: 1) ученая степень (кандидат наук, доктор наук): - отрасль наук; - год присвоения; 2) ученое звание (академик, ассистент, доцент, младший научный сотрудник, старший научный сотрудник, профессор, член-корреспондент академии и др.): - год присвоения
10. Служба в вооруженных силах, органах безопасности и правопорядка (период прохождения службы, вид службы, должность, звание)
11. Владение иностранными языками и языками народов Российской Федерации: - название языка; - степень владения (читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно)
12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
13. Наличие судимости

     14. Профессиональная деятельность:

Дата		Организация	Должность
поступления	ухода

     15. Профессиональная деятельность на выборных должностях:*(3)

Период осуществления деятельности	Организация	Должность

     16. Проектная деятельность (руководящая, координирующая):*(4)

Период осуществления деятельности	Наименование проекта	Роль участия в проекте

     17. Участие  в работе коллегиальных, совещательных органов, членство

в общественных организациях:*(5)

Период осуществления деятельности	Форма социальной и профессиональной активности

     18. Классный  чин  федеральной  гражданской  службы, дипломатический

ранг,  воинское  или  специальное звание, классный чин правоохранительной

службы,  классный  чин  гражданской службы субъекта Российской Федерации,

классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     19. Домашний адрес:

     адрес регистрации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     адрес фактического проживания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     общее время проживания в Тюменской области:

_________________________________________________________________________

     20. Контактная информация:

     контактный телефон 1:

_________________________________________________________________________

     контактный телефон 2:

_________________________________________________________________________

     Факс:

_________________________________________________________________________

     электронная почта 1:

_________________________________________________________________________

     электронная почта 2:

_________________________________________________________________________

     Интернет (ссылка на персональную страницу в сети Интернет):

_________________________________________________________________________

     21. Рекомендации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     22. Публикации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     23. Дополнительная информация о себе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  соответствии  с требованиями ст. 9 Федерального закона Российской

Федерации от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" выражаю согласие

на  обработку  аппаратом  Губернатора Тюменской области моих персональных

данных, приведенных в настоящей анкете.

     Я   согласен(а),   что   мои   персональные   данные  будут доступны

представителям  органов  государственной власти, экспертному сообществу и

будут   использоваться   для   выявления,   отбора   и включения в резерв

управленческих кадров Тюменской области.

     Я   предоставляю   аппарату   Губернатора   Тюменской  области право

осуществлять    следующие   действия с моими персональными данными: сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение  (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в том числе  передачу третьим лицам без

дополнительного        моего        согласия,         размещение        в

информационно-телекоммуникационной   сети   общего   пользования    (сети

Интернет),  обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных,

а   также   направление  персональных данных в правоохранительные органы,

образовательные   учреждения   с   целью  проверки достоверности поданных

сведений.

     Настоящее согласие  вступает в силу с момента его подписания и может

быть отозвано путем подачи письменного заявления.

     "____"__________ 200_ г.                   Подпись_________________

     *(1) В  случае  наличия  нескольких  высших образований места  учебы

указываются от более раннего к последующему

     *(2). Указываются  данные  о  получении дополнительного образования,

повышении  квалификации,  прохождении  образовательных курсов и программ,

стажировках

     *(3). Указываются   сведения   об   участии  в  выборных кампаниях в

качестве кандидата и работа на выборных должностях

     *(4). Указывается  деятельность в качестве инициатора, руководителя,

координатора  при  реализации социально и экономически значимых  проектов

регионального (федерального) и местного уровней

     *(5). Указывается информация о формах социальной  и профессиональной

активности   (мероприятия,   не   относящиеся к служебной  деятельности):

работа  в  комиссиях, на конференциях, форумах, круглых столах, в рабочих

группах,   материалы в СМИ, проектная деятельность (в том числе совместно

в   другими   участниками)   и  т.д. Информация о членстве в общественных

организациях.