Приложение N 3. Заявление о выплате единовременной денежной премии к знаку отличия Тюменской области "За достижения в труде"

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Тюменской области от 22 июля 2015 г. N 126 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к постановлению
Губернатора
Тюменской области
от 7 августа 2013 г. N 187
(с изменениями от 4 февраля,
22 июля 2015 г.)

                                  В Аппарат Губернатора Тюменской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               о выплате единовременной денежной премии

        к знаку отличия Тюменской области "За достижения в труде"

     Ф.И.О. заявителя ___________________________________________________

     Адрес (регистрация по паспорту) ____________________________________

     Фактическое проживание______________________________________________

     Телефоны: служебный ________, домашний _________, сотовый __________

     Данные паспорта: серия __ номер ______ дата выдачи "_" ______ 20_ г.

кем выдан _______________________________________________________________

                            /--------\

ИНН в налоговой инспекции   \--------/

                             /-------\

N страхового свидетельства   \-------/

    ПРОШУ:

(нужное отметить галочкой)

/\

\/ перечислить единовременную денежную премию на мой счет в банке:

Наименование банка

БИК банка

Номер счета получателя

/\

\/ перечислить единовременную денежную премию в качестве пожертвования на

счет

_________________________________________________________________________

                 (название организации/учреждения)

Наименование банка

БИК банка

Номер счета получателя

     Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю _________________

                                                            (подпись)

     С  целью  выплаты  единовременной  денежной  премии  к знаку отличия

Тюменской  области  "За  достижения  в  труде"  я  предоставляю  Аппарату

Губернатора  Тюменской  области бессрочное согласие на автоматизированную

обработку   и  использование  моих  персональных  данных  (фамилия,  имя,

отчество;  сведения  о  документе,  удостоверяющем  личность: номер, дата

выдачи  и  выдавший орган; другая информация, содержащаяся в заявлении) в

соответствии  со  статьями 9, 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ  "О  персональных данных". Я предоставляю право направления этих

данных    в   Инспекцию  Федеральной  налоговой  службы  по  г. Тюмени  и

внебюджетные  фонды по Тюменской области с целью организации электронного

документооборота  и  извещения  указанных  органов  о  произведенных  мне

начислениях  и  осуществления  следующих  действий  с моими персональными

данными:    сбор,    систематизация,    накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,   изменение),  использование,  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных.

     В  случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего

согласия  на  обработку персональных данных Аппарат Губернатора Тюменской

области  обязан уничтожить мои персональные данные в срок, не превышающий

трех  рабочих  дней  со  дня  поступления указанного отзыва, если иное не

предусмотрено   законодательством  Российской  Федерации,  договором  или

соглашением    между  Аппаратом  Губернатора  Тюменской  области  и  мною

(субъектом    персональных  данных).  Я  ознакомлен  с  правами  субъекта

персональных  данных, предусмотренными главой 3 Федерального закона от 27

июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Все  вышеизложенное  мною  прочитано,  мне  понятно и подтверждается

собственноручной подписью.

"___" ______________ ____ г.                     ________________________

                                                        (подпись)