Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации
г. Ишима
от 26 августа 2013 г. N 1010

Приложение 1
к Регламенту

                                                       Главе города Ишима

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                        (наименование организации, юридический адрес,

                    _____________________________________________________

                     реквизиты (ИНН, ОГРН) - для юридических лиц, Ф.И.О.,

                    _____________________________________________________

                      данные документа, удостоверяющего личность, место

                    _____________________________________________________

                    жительства - для физических лиц, телефон, факс, адрес

                    _____________________________________________________

                      электронной почты указываются по желанию заявителя)

                               Заявление

     В   соответствии   с   Градостроительным  кодексом   РФ,   Правилами

землепользования  и  застройки муниципального образования городской округ

город  Ишим, утвержденными решением Ишимской городской Думы от 25.12.2009

N 350,   прошу   предоставить   разрешение   на  отклонение от предельных

параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального

строительства - _________________________________________________________

            (указываются предельные параметры разрешенного строительства,

       реконструкции объектов капитального строительства, предусмотренные

                        градостроительным регламентом Правил)

_________________________________________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1. * Правоустанавливающим документом на земельный участок является:

_________________________________________________________________________

  (необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего

      документа, информацию о государственной регистрации, в случаях,

                      установленных законодательством)

_________________________________________________________________________

     2. Расположение   земельного   участка   подтверждается  кадастровым

паспортом земельного участка ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать кадастровый номер земельного участка, дату постановки на

 кадастровый учет согласно кадастровому паспорту земельного участка или

             кадастровой выписке о земельном участке)

отражающим границы земельного участка на бумажном носителе ______________

_________________________________________________________________________

(необходимо указать наименование, дату, номер и наименование организации,

                 подготовившей документ (выкопировку))

     3. * На   земельном   участке   расположены   объекты   капитального

строительства: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать вид объекта, наименование правоустанавливающего документа на

    объекты капитального строительства, наименование органа, выдавшего

                документы, дату и номер выдачи документа)

     4. Соответствие   земельного   участка   или  объекта   капитального

строительства    санитарно-эпидемиологическим   требованиям   технических

регламентов подтверждается

_________________________________________________________________________

  (указать вид документа, его дату и номер, а также наименование органа,

  уполномоченного на выдачу заключений о соответствии земельного участка

                    требованиям технических регламентов)

     1. Основания обращения, установленные законодательством:

_________________________________________________________________________

 (указать основания, установленные пунктом 1 статьи 40 Градостроительного

_________________________________________________________________________

     Кодекса Российской Федерации: размеры земельного участка меньше

_________________________________________________________________________

              установленных градостроительным регламентом

_________________________________________________________________________

                минимальных размеров земельных участков;

_________________________________________________________________________

       конфигурация, инженерно-геологические или иные характеристики

_________________________________________________________________________

             земельного участка неблагоприятны для застройки)

     * документы предоставляются по желанию заявителя

     Подпись заявителя _________________ /ФИО/    Дата __________________

     Я, _________________________, даю согласие на обработку персональных

             ФИО заявителя

данных,   в   соответствии   со   ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных"

     Личность   заявителя   установлена,   подлинность  подписи заявителя

удостоверяю:

     Подпись специалиста _________________ /ФИО/      Дата ______________