Приложение 5

Приложение 5
к постановлению
Администрации
г. Тюмени
от 3 сентября 2013 г. N 113-пк

Приложение 8
к Регламенту

                                      Секретарю межведомственной комиссии

                                 по признанию помещения жилым помещением,

                                         жилого помещения непригодным для

                                       проживания и многоквартирного дома

                                             аварийным и подлежащим сносу

                                                        или реконструкции

                                 ________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                 от _____________________________________

                                  (указать статус заявителя - собственник

                                           помещения, наниматель)

                                 ________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                 ________________________________________

                                           (паспортные данные)

                                 ________________________________________

                                      (адрес проживания и регистрации)

                                 ________________________________________

                                             (контактный телефон)

                               Заявление

                о выдаче дубликата заключения Комиссии

     Дата __________________

     Прошу   выдать   дубликат   заключения  межведомственной комиссии от

_________ 20___ N_____ о ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать одно из решений, указанных в пункте 3.7.9 Регламента)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

помещения по адресу: _______________________________в связи с его утерей.

     Подпись заявителя ______________________

     Личность   заявителя   установлена,   подлинность  подписи заявителя

удостоверяю.

     Подпись уполномоченного лица _____________________/ФИО/

     Дата ______________ вх. N_______