Приложение 2. Заявление о предоставлении лицензии

Приложение 2
к Регламенту

                                Регистрационный номер заявления _________

                                         от "_____" _____________ 20___ г

                                            В управление лицензирования и

                                           регулирования потребительского

                                                  рынка Тюменской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о предоставлении лицензии

1. Соискатель лицензии __________________________________________________

                        (организационно-правовая форма юридического лица,

_________________________________________________________________________

  полное, сокращенное, в т.ч. фирменное наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. и паспортные данные для индивидуального предпринимателя)

2. ИНН /-----------------------\

       \-----------------------/

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Серия /---\ N /-----------------\ от "__" ___________ 20__ г.

      \---/   \-----------------/

3. ОГРН /-----------------------------\

        \-----------------------------/

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ, ЕГРИП

Серия /---\ N /-----------------\ от "__" ___________ 20__ г.

      \---/   \-----------------/

Наименование  и адрес ИФНС  по  месту регистрации  юридического лица  или

индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

                           (наименование ИФНС)

/-----------\

\------------------------------------------------------------------------

  (индекс)                           (адрес)

4. Адрес    места   нахождения   юридического   лица,  места   жительства

индивидуального предпринимателя

/-----------\

\------------------------------------------------------------------------

  (индекс)        (адрес в соответствии с учредительными документами,

                                данными о регистрации)

Телефон (включая код города) __________________, факс ___________________

Сайт/эл. почта __________________________________________________________

5. Лицензируемый вид деятельности:  деятельность по заготовке,  хранению,

переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов

Виды работ:

I. Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных         /--\

металлов                                                             |  |

II. Заготовка, хранение, переработка и реализация лома               |--|

цветных металлов                                                     |  |

                                                                     \--/

6. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной

пошлины за предоставление лицензии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Реквизиты документов,  подтверждающих наличие  у  соискателя  лицензии

необходимых для осуществления лицензируемой деятельности  и принадлежащих

ему  на  праве  собственности   или  ином  законном  основании  земельных

участков, зданий, строений, сооружений  и помещений  (единой обособленной

части зданий, строений, сооружений  и помещений),  права  на  которые  не

зарегистрированы  в  Едином  государственном  реестре прав  на недвижимое

имущество и сделок с ним:*

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Желаемый способ получения информации о получении результата

государственной услуги:

по телефону                                                          /--\

                                                                     |  |

на электронный адрес (e mail)                                        |--|

                                                                     |  |

                                                                     \--/

10. Желаемый способ получения лицензии:

почтовым отправлением                                                /--\

                                                                     |  |

в электронной форме                                                  |--|

                                                                     |  |

                                                                     |--|

при личном приеме                                                    |  |

                                                                     \--/

Достоверность представленных сведений и прилагаемых документов

подтверждаю _________________________________/___________________________

                        (подпись)                       (ФИО)

__________________________ _______________/______________________________

 (должность руководителя)     (подпись)                 (ФИО)

_______________________________ __________/______________________________

(представитель по доверенности) (подпись)               (ФИО)

Дата доверенности __________________, N доверенности _______

М.П.                                      "_____" ______________ 20___ г.

* Пункт 8 заполняется в случае,  если  такие  права  зарегистрированы   в

Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество  и  сделок  с

ним.