Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Управления лицензирования и регулирования потребительского рынка Тюменской области от 12 сентября 2013 г. N 4 "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по выдаче разрешений на проведение региональных негосударственных лотерей в Тюменской области" (с изменениями и дополнениями) (утратило силу)
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги по выдаче разрешений на проведение региональных негосударственных лотерей в Тюменской области
- Приложение 2. Заявление о предоставлении разрешения на проведение региональной негосударственной лотереи в Тюменской области
Приложение 2. Заявление о предоставлении разрешения на проведение региональной негосударственной лотереи в Тюменской области
Приложение 2
к Регламенту
Регистрационный N __________________
от "_____" _______________ 20____ г.
В Управление лицензирования и
регулирования потребительского рынка
Тюменской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении разрешения на проведение региональной
негосударственной лотереи в Тюменской области
Прошу предоставить разрешение на проведение региональной
негосударственной лотереи в Тюменской области
1. Заявитель ____________________________________________________________
организационно-правовая форма юридического лица
_________________________________________________________________________
наименование юридического лица
_________________________________________________________________________
Телефон (вкл. код города) ________________ факс _________________________
Эл. почта (e mail) ______________________________________________________
2. Вид лотереи:
в зависимости от способа проведения:
тиражная /--\
| |
бестиражная |--|
| |
|--|
комбинированная | |
\--/
в зависимости от технологии проведения:
проводимая в режиме реального времени /--\
| |
проводимая в обычном режиме |--|
| |
3. Срок проведения лотереи: \--/
/--\ 1 год /--\ 2 года /--\ 3 года /--\ 4 года /--\ 5 лет
\--/ \--/ \--/ \--/ \--/
4. Желаемый способ получения информации о получении результата
государственной услуги:
по телефону /--\
| |
на электронный адрес (e mail) |--|
| |
\--/
5. Желаемый способ получения результата государственной услуги:
почтовым отправлением /--\
| |
в электронной форме |--|
| |
|--|
при личном приеме | |
\--/
6. Иные сведения:**
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Достоверность представленных сведений и прилагаемых документов
подтверждаю:
_________________________________/_______________________
(подпись) (ФИО)
__________________________ _______________/______________________________
(должность руководителя) (подпись) (ФИО)
_______________________________ _________/_______________________________
(представитель по доверенности) (подпись) (ФИО)
Дата доверенности __________________, N доверенности _______
М.П. "______" _________________________ 20___ г.
_____________________________________________________
** пункт 6 заполняется по желанию заявителя