Приложение 3. Заявление о согласовании изменений условий региональной негосударственной лотереи

Приложение 3
к Регламенту

                                     Регистрационный N __________________

                                     от "_____" _______________ 20____ г.

                                     В Управление лицензирования и

                                     регулирования потребительского рынка

                                     Тюменской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

 о согласовании изменений условий региональной негосударственной лотереи

     Прошу согласовать изменения условий  региональной  негосударственной

лотереи

1. Заявитель ____________________________________________________________

                   организационно-правовая форма юридического лица

_________________________________________________________________________

                    наименование юридического лица

_________________________________________________________________________

Телефон (вкл. код города) ________________ факс _________________________

Эл. почта (e mail) ______________________________________________________

2. Разрешение на проведение  лотереи выдано Управлением лицензирования  и

регулирования потребительского рынка Тюменской области.

приказ N /-------\ Дата /------------\

         \-------/      \------------/

3. Условия лотереи, подлежащие изменению:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Желаемый способ получения информации о получении результата

государственной услуги:

по телефону                                                          /--\

                                                                     |  |

на электронный адрес (e mail)                                        |--|

                                                                     |  |

                                                                     \--/

5. Желаемый способ получения результата государственной услуги:

почтовым отправлением                                                /--\

                                                                     |  |

в электронной форме                                                  |--|

                                                                     |  |

                                                                     |--|

при личном приеме                                                    |  |

                                                                     \--/

Достоверность    представленных    сведений   и   прилагаемых  документов

подтверждаю:

_________________________________/_______________________

           (подпись)                     (ФИО)

__________________________ _______________/______________________________

 (должность руководителя)     (подпись)               (ФИО)

_______________________________ _________/_______________________________

(представитель по доверенности) (подпись)            (ФИО)

Дата доверенности __________________, N доверенности _______

М.П.                          "______" _________________________ 20___ г.