Приложение 2. Уведомление о проведении стимулирующей лотереи

Приложение 2
к Регламенту

                              Регистрационный номер уведомления _________

                                         от "_____" _____________ 20___ г

                                            В управление лицензирования и

                                           регулирования потребительского

                                                  рынка Тюменской области

                            Уведомление

                о проведении стимулирующей лотереи

     В  порядке  статьи  7  Федерального закона от 11.11.2003 N 138-ФЗ "О

лотереях" уведомляем о проведении стимулирующей лотереи.

1. Организатор лотереи __________________________________________________

                        организационно-правовая форма юридического лица

_________________________________________________________________________

                     наименование юридического лица

_________________________________________________________________________

Телефон (вкл. код, города) ____________________ факс ____________________

Эл. почта (e mail) ______________________________________________________

2. Территория проведения стимулирующей лотереи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Срок проведения стимулирующей лотереи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Способ проведения стимулирующей лотереи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Наименование товара (услуги), с реализацией  которого  непосредственно

связано проведение стимулирующей лотереи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Желаемый   способ   получения   информации   о  получении   результата

государственной услуги:

по телефону                                                          /--\

                                                                     |  |

на электронный адрес (e mail)                                        |--|

                                                                     |  |

                                                                     \--/

7. Желаемый способ получения результата государственной услуги:

почтовым отправлением                                                /--\

                                                                     |  |

в электронной форме                                                  |--|

                                                                     |  |

при личном приеме                                                    |--|

                                                                     |  |

                                                                     \--/

8. Иные сведения:*

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Достоверность представленных сведений и прилагаемых документов

подтверждаю:

_________________________________/_______________________

          (подпись)                      (ФИО)

__________________________ _______________/______________________________

  (должность руководителя)    (подпись)               (ФИО)

_______________________________ _________/_______________________________

(представитель по доверенности) (подпись)             (ФИО)

Дата доверенности __________________, N доверенности _______

М.П.                                   "____" __________________ 20___ г.

* пункт 8 заполняется по желанию