Приложение N 5

Приложение N 5
к распоряжению
департамента
труда и занятости населения
Тюменской области
от 23 августа 2013 г. N 24-рд

                /----\

                |Герб|

                | ТО |

                \----/

     ДЕПАРТАМЕНТ ТРУДА И ЗАНЯТОСТИ

      НАСЕЛЕНИЯ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

 ул. Советская, д. 61, г. Тюмень, 625000

      тел., факс  (3452) 55-60-39

      тел./факс (3452) 27-37-85,

       E-mail: dep_zan@72to.ru

г. Тюмень                                    "___" ______________ 20__ г.

                                             ____________________________

                                               (время составления акта)

                              АКТ ПРОВЕРКИ

   органом государственного контроля (надзора), органом муниципального

        контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

                               N ________

По адресу/адресам: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (место проведения проверки)

На основании приказа департамента труда и занятости населения Тюменской

области от "__" ____ 20__ г. N __ была проведена _____________ проверка в

                         (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

отношении: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при

                наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"_____" ______________ 20__ г. с ____ час. ___ мин. до ____ час. ___ мин.

Продолжительность _________

Дата и время проведения проверки:

"_____" ______________ 20__ г. с ____ час. ___ мин. до ____ час. ___ мин.

Продолжительность _________

Продолжительность проверки:

Акт  составлен департаментом  труда  и  занятости   населения   Тюменской

области.

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(ы): ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата  и    номер  решения  прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании

проведения проверки:

_________________________________________________________________________

       (заполняется в случае необходимости согласования проверки

                         с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившие проверку:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц),

                       проводившего(их) проверку)

При проведении проверки присутствовали:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

        руководителя, иного должностного лица (должностных лиц)

  или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

    представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших

                 при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований,  установленных

муниципальными правовыми актами:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

- выявлены   несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале

осуществления    отдельных    видов   предпринимательской   деятельности,

обязательным требованиям (с указанием  положений  (нормативных)  правовых

актов):

- выявлены   факты   невыполнения  предписаний  органов  государственного

контроля    (надзора),  органов  муниципального  контроля   (с  указанием

реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- нарушений не выявлено

Запись  в   Журнал  учета  проверок  юридического  лица,  индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального контроля, внесена:

____________________________ ____________________________________________

____________________________ ____________________________________________

____________________________ ____________________________________________

____________________________ ____________________________________________

____________________________ ____________________________________________

____________________________ ____________________________________________

(подпись(и) проверяющего(их)    (подпись уполномоченного представителя

                                  юридического лица, индивидуального

                                  предпринимателя, его уполномоченного

                                            представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,

проводимых   органами  государственного  контроля   (надзора),   органами

муниципального контроля, отсутствует:

____________________________ ____________________________________________

____________________________ ____________________________________________

____________________________ ____________________________________________

____________________________ ____________________________________________

____________________________ ____________________________________________

____________________________ ____________________________________________

(подпись(и) проверяющего(их)    (подпись уполномоченного представителя

                                  юридического лица, индивидуального

                                  предпринимателя, его уполномоченного

                                            представителя)

Прилагаемые к акту документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

С   актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми  приложениями

получил(а):

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                    при наличии), должность руководителя,

                                        иного должностного лица или

                                       уполномоченного представителя

                                     юридического лица, индивидуального

                                    предпринимателя, его уполномоченного

                                              представителя)

                                   "___" __________ 20__ г. _____________

                                                              (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)