Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 16 сентября 2013 г. N 385-п

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления субсидий из средств
федерального и областного бюджетов
на оказание несвязанной поддержки
сельскохозяйственным
товаропроизводителям
в области растениеводства

                                                   Директору департамента

                                              агропромышленного комплекса

                                                           В.Н. Чейметову

                     Заявка на получение субсидии

Прошу предоставить государственную поддержку в соответствии  с Положением

о порядке предоставления субсидий  из средств федерального  и  областного

бюджетов   на   оказание   несвязанной   поддержки   сельскохозяйственным

товаропроизводителям    в    области    растениеводства,     утвержденным

постановлением Правительства Тюменской области от _____________ N ______.

Полное наименование заявителя: __________________________________________

Почтовый адрес, телефон, e-mail заявителя: ______________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

ОКАТО ___________________________________________________________________

Реквизиты заявителя:

ИНН/КПП _________________________________________________________________

р/с _____________________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

К/с _____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Заявленная сумма субсидии _______________________________________ рублей.

Перечень подтверждающих документов:

- _______________________________________________________________________

- _______________________________________________________________________

- _______________________________________________________________________

- _______________________________________________________________________

1. Настоящим подтверждаю:

- достоверность сведений, указанных в представленных документах;

- ___________________________________ не находится в процессе ликвидации,

       (наименование заявителя)

а также в отношении него в арбитражном суде отсутствует  производство  по

делу о несостоятельности (банкротстве);

- высев семян зерновых  и (или) зернобобовых  культур произведен семенами

зерновых  и  (или) зернобобовых культур,  сортовые  и  посевные  качества

которых соответствуют требованиям государственных стандартов.

2. Обязуюсь  предоставить  возможность  осуществления  контрольно-счетным

органом Тюменской области проверки соблюдения условий получения субсидии.

3. Даю    согласие  на  осуществление  департаментом   АПК   и   органами

государственного финансового  контроля  проверок  соблюдения  получателем

условий, целей и порядка предоставления субсидий.

Руководитель: ________________          _________________________________

М.П.             (подпись)                        (Ф.И.О.)

Дата ___________________

                  Регистрационный номер и дата заявки:

                  N __________ от ____________________

                     (заполняется департаментом АПК)