Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации
г. Ишима
от 26 августа 2013 г. N 1012

Приложение 3
к Регламенту

                                                   Директору департамента

                                                  имущественных отношений

                                                     и земельных ресурсов

                                                  _______________________

                                                               Заявитель:

                              1. ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                              ___________________________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность,

                              ___________________________________________

                                                        Место жительства)

                              ___________________________________________

                                (телефон, факс, адрес электронной почты

                              ___________________________________________

                                    указываются по желанию заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                                               Дата: ____________________

     Прошу   принять   меня   на   учет   в качестве нуждающегося в жилом

помещении,    предоставляемом   по   договору   социального   найма    из

государственного   жилищного   фонда   Тюменской   области с включением в

отдельный список по категории:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указать категорию, данные документа, подтверждающего

                           отношение категории)

     С   одновременным   включением   в список  граждан, имеющих право на

внеочередное предоставление жилых помещений по следующему основанию:

_________________________________________________________________________

 (проживающие в жилом помещении, признанном непригодным для постоянного

 проживания; имеющие в составе семьи больного, страдающего тяжелой формой

    хронического заболевания, при котором совместное проживание с ним

                     в одной квартире невозможно)

     Я __________________________________________________________________

                     (фамилии, имя, отчество заявителя)

проживаю по адресу: _____________________________________________________

       (адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)

с "___" _________________________________________________________________

                   (указывается дата вселения в жилое помещение)

     Количество граждан, зарегистрированных в жилом помещении на дату

подачи заявления: _______________________________________________________

     Правовые основания проживания в жилом помещении: ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (собственник, член семьи собственника, наниматель по договору

 социального найма, член семьи нанимателя по договору социального найма,

  наниматель по договору найма специализированного жилищного фонда, член

 семьи нанимателя по договору найма специализированного жилого помещения,

   пользователь жилого помещения по договору безвозмездного пользования,

                 договору найма, договору поднайма)

     Документ, подтверждающий право пользования жилым помещением: _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование документа, дата, номер, кем выдан) при проживании

   по договору безвозмездного пользования, найма, поднайма дополнительно

   указываются фамилия, имя, отчество собственника, нанимателя жилого

 помещения и сведения о документе, подтверждающем его право собственности

                    или пользования жилым помещением)

     Последние 5 лет проживал по следующему(им) адресу (ам): ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указывается адрес жилого помещения, период проживания)

     Сведения   о  имеющихся и прекращенных правах на жилые  помещения за

последние 5 лет: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается адрес жилого помещения, его площадь, при прекращении

   права дополнительно дата и основания прекращения права собственности)

     При   проживании   в   жилом   помещении, признанном непригодным для

проживания:

_________________________________________________________________________

     (указывается дата принятия решения о признании помещения (дома)

                 непригодным и орган, принявший решение)

     При проживании в квартире, где проживает больной, страдающий тяжелой

формой заболевания, при которой совместное проживание невозможно: _______

_________________________________________________________________________

   (указывается Фамилия, имя, отчество гражданина, страдающего тяжелой

    формой заболевания, адрес помещения, в котором он зарегистрирован,

             сведения, на каком праве использует жилое помещение)

     С составом семьи ______ человек:

     1. Супруг(а) _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные паспорта,

         дата заключения брака, дата выдачи свидетельства о браке)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Зарегистрирован по адресу:

_________________________________________________________________________

     (адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)

     С "____" ___________________________________________________________

                  (указывается дата вселения в жилое помещение)

     Последние 5 лет проживал(а) по следующему(им) адресу(ам):

_________________________________________________________________________

        (указывается адрес жилого помещения, период проживания)

     Дети:

     1. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, дата выдачи

                и номер свидетельства о рождении, паспорта)

зарегистрированы по адресу:

_________________________________________________________________________

  (адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)

     С "____" ___________________________________________________________

                    (указывается дата вселения в жилое помещение)

     Последние 5 лет проживал(а) по следующему(им) адресу (ам):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указывается адрес жилого помещения, период проживания)

     2. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, дата рождения, дата выдачи и номер

                 свидетельства о рождении и паспорта)

зарегистрирован по адресу:

_________________________________________________________________________

    (адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)

с "____"_________________________________________________________________

                 (указывается дата вселения в жилое помещение)

     Последние 5 лет проживал(а) по следующему(им) адресу (ам):__________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указывается адрес жилого помещения, период проживания)

     3. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, дата рождения, дата выдачи и номер

                  свидетельства о рождении, паспорта)

     Зарегистрирован по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

    (адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)

с "____"_________________________________________________________________

                    (указывается дата вселения в жилое помещение)

     Последние 5 лет проживал(а) по следующему(им) адресу (ам): _________

_________________________________________________________________________

         (указывается адрес жилого помещения, период проживания)

     Иные члены семьи ________________________ (указать степень родства):

     4. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные паспорта,

          данные документов, подтверждающих родственные отношения)

зарегистрирован по адресу:

_________________________________________________________________________

    (адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)

     С "___" ____________________________________________________________

                    (указывается дата вселения в жилое помещение)

     Последние 5 лет проживал по следующему(им) адресу (ам): ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указывается адрес жилого помещения, период проживания)

     Сведения о имеющихся и прекращенных правах на жилые помещения членов

семьи заявителя за последние 5 лет: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается адрес жилого помещения, его площадь, при прекращении

  права дополнительно дата и основания прекращения права собственности)

     Сведения   о    наличии   у   заявителя  и членов его семьи на праве

собственности    иных   объектов недвижимости, подлежащих государственной

регистрации средств, транспортных средств и их стоимость: _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование объекта недвижимости, место нахождения, их

  инвентаризационная стоимость, наименование и дата выпуска транспортных

         средств, стоимость транспортных по указанию заявителя)

     Сведения   о   признании   гражданина малоимущим органами социальной

защиты: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (дата принятия решения, наименование органа, принявшего решение,

                          на какой состав семьи)

     Указание   на   независящие   причины,  по которым семья или одиноко

проживающий   гражданин имеет доходы ниже прожиточного минимума (сведения

указываются относительно каждого члена семьи):

     1. _________________________________________________________________

______________