Приложение. Заявление о назначении меры социальной поддержки

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 6 марта 2017 г. N 72-п настоящее приложение дополнено приложением, распространяющимся на отношения, возникшие с 1 января 2017 г.

Приложение
к Правилам
назначения и выплаты мер
социальной поддержки студентам
4, 5, 6 курсов, обучающимся по
образовательным программам
специалитета по направлениям
"Лечебное дело", "Педиатрия",
"Стоматология", в организациях,
осуществляющих образовательную
деятельность, для нужд медицинских
организаций государственной
системы здравоохранения
Тюменской области и муниципальной
системы здравоохранения,
за достижение успехов в освоении
образовательных программ

                               Директору

                               Департамента здравоохранения

                               Тюменской области

                               __________________________________________

                                            (Ф.И.О. специалиста)

                               __________________________________________

                               (наименование образовательной организации)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               проживающего по адресу: __________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               контактный телефон: ______________________

                               дата рождения: ___________________________

                               ИНН ______________________________________

                               СНИЛС ____________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить меру социальной поддержки в размере 8000 рублей в месяц.

Выплату прошу производить по следующим реквизитам:

Банк получателя _________________________________________________________

К/с______________________________________________________________________

Наименование получателя _________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Р/с______________________________________________________________________

Назначение платежа ______________________________________________________

      (номер банковской карты, лицевого счета, иные необходимые банку для

                            зачисления реквизиты)

                                              "___" ____________ 20___ г.

_________________/___________________