Приложение. Заявление о назначении меры социальной поддержки

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 6 марта 2017 г. N 72-п настоящее приложение изложено в новой редакции, распространяющейся на отношения, возникшие с 1 января 2017 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Правилам
назначения и выплаты меры
социальной поддержки лицам,
обучающимся за счет средств
областного бюджета по программам
ординатуры или интернатуры
в организациях, осуществляющих
образовательную деятельность
по образовательным программам
высшего образования, для нужд
медицинских организаций
государственной системы
здравоохранения Тюменской области
и муниципальной системы
здравоохранения
(с изменениями от 6 марта 2017 г.)

                               Директору

                               Департамента здравоохранения

                               Тюменской области

                               __________________________________________

                                            (Ф.И.О. специалиста)

                               __________________________________________

                               (наименование образовательной организации)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               проживающего по адресу: __________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               контактный телефон: ______________________

                               дата рождения: ___________________________

                               ИНН ______________________________________

                               СНИЛС ____________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить меру социальной поддержки в размере 15000 рублей в месяц.

Выплату прошу производить по следующим реквизитам:

Банк получателя _________________________________________________________

К/с______________________________________________________________________

Наименование получателя _________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Р/с______________________________________________________________________

Назначение платежа ______________________________________________________

      (номер банковской карты, лицевого счета, иные необходимые банку для

                            зачисления реквизиты)

                                              "___" ____________ 20___ г.

_________________/___________________