Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Администрации
г. Тюмени
от 30 сентября 2013 г. N 126-пк

Приложение 17
к Регламенту

                                       Форма заявления индивидуального

                                       предпринимателя, физического лица

                                       Главе Администрации города Тюмени

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество полностью,

                                             дата и место рождения)

                                       паспорт серия _________ N_________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                                   (кем выдан)

                                       ИНН ______________________________

                                       ОГРН _____________________________

                                             (указывается индивидуальным

                                                предпринимателем)

                                       зарегистрированного(ой) по адресу:

                                       __________________________________

                                               (место регистрации)

                                       проживающий(ая) по адресу: _______

                                       __________________________________

                                         (место фактического проживания)

                                       номер телефона, адрес электронной

                                       почты ____________________________

                                       __________________________________

                                       (указывается по желанию заявителя)

                               Заявление

Прошу предоставить земельный участок площадью _______________  в аренду

сроком _____________________________ под временный объект, для размещения

временного объекта (нужное подчеркнуть) _________________________________

_________________________________________________________________________

                 (функциональное назначение объекта)

расположенного __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается адрес объекта либо в случае размещения временного объекта

           адресные или иные ориентиры земельного участка,

_________________________________________________________________________

              кадастровый номер, если заявителю он известен)

и заключить ___________________________________________________________*.

               (договор о благоустройстве прилегающей территории)

"____" ___________ 20___ г. _________________ ___________________________

 (дата подачи заявления)         (подпись)       (расшифровка подписи)

Заполняется    при   подписании   заявления   представителем    заявителя

Представитель заявителя: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается Ф.И.О. представителя заявителя, номер и дата доверенности,

                                 кем выдана)

"____" ___________ 20___ г. _________________ ___________________________

                                 подпись         расшифровка подписи

--------------------------------

* - указывается по желанию заявителя

Обратная сторона заявления

Схема местоположения земельного участка