Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации
Тюменского муниципального района
от 4 июля 2013 г. N 1964

                     Главе района

                     ____________________________________________________

                                          (Ф.И.О.)

                     ____________________________________________________

                     (полное наименование организации, юридический адрес,

                     ____________________________________________________

                                  - для юридических лиц,

                     ____________________________________________________

                               Ф.И.О., адрес места регистрации

                     ____________________________________________________

                          для физических лиц (телефон, факс, адрес

                     ____________________________________________________

                         электронной почты, указываются по желанию

                     ____________________________________________________

                                        заявителя))

                               Заявление

              о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию

                   объекта капитального строительства

     В   соответствии  со  статьей 55 Градостроительного кодекса РФ прошу

выдать разрешение на ввод в эксплуатацию законченного

_________________________________________________________________________

                    (строительством, реконструкцией)

объекта капитального строительства ______________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование объекта согласно проекту)

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, наименование органа, присвоившего адрес,

                         дата и номер документа)

     К заявлению прилагаются:

     1.* Правоустанавливающим документом на земельный участок является:

_________________________________________________________________________

   (необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего

     документа, информацию о государственной регистрации, в случаях,

                    установленных законодательством)

     2.* Градостроительный план земельного участка от "__" ______ 20__ г.

N __________________________ выдан ______________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата

                          и номер документа)

     Проект планировки территории и проект межевания территории утвержден

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                          дата и номер документа)

     3.* Разрешение на строительство от "__" _____________ 20___ N ______

_________________________________________________________________________

     4. Акт приемки объекта капитального строительства от "___" _________

20___ г. (в   случае   осуществления   строительства,   реконструкции  на

основании договора) _____________________________________________________

     5. Соответствие     построенного,     реконструированного    объекта

капитального    строительства    требованиям   технических    регламентов

подтверждается __________________________________________________________

        (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                            дата и номер документа)

     6. Соответствие параметров построенного, реконструированного объекта

капитального   строительства   проектной   документации,   в   том  числе

требованиям   энергетической   эффективности   и требованиям оснащенности

объектов   капитального   строительства    приборами   учета используемых

энергетических   ресурсов   подтверждается   (за   исключением    случаев

осуществления строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов

индивидуального жилищного строительства)

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                      дата и номер документа)

     7. Соответствие     построенного,     реконструированного    объекта

капитального строительства техническим условиям подтверждается:

водоснабжение

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа)

водоотведение/канализация

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа)

теплоснабжение

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа)

электроснабжение

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа)

газоснабжение

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа)

ливневая канализация

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа)

иные

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа)

     8. Схема,      отображающая         расположение       построенного,

реконструированного   объекта   капитального  строительства, расположение

сетей инженерно-технического обеспечения  в границах земельного участка и

планировочную организацию земельного  участка  выполнена в масштабе 1:500

в   местной   системе   координат отражает границы  земельного участка (в

электронном виде векторизованную в формате Mapinfo 6,0) _________________

_________________________________________________________________________

       (наименование органа, выполнившего исполнительную съемку,

                дата выполнения работ, вид работы)

     9.* Заключение   органа   государственного  строительного надзора (в

случае,   если предусмотрено осуществление государственного строительного

надзора)     о     соответствии     построенного,    реконструированного,

отремонтированного   объекта   капитального   строительства   требованиям

технических регламентов и проектной документации, в том числе требованиям

энергетической   эффективности   и    требованиям    оснащенности объекта

капитального   строительства  приборами учета используемых энергетических

ресурсов, заключение  государственного экологического контроля в случаях,

предусмотренных   частью   7   статьи   54 Градостроительного кодекса РФ,

получено

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего заключение,

                       дата и номер заключения)

     10.* Документы   о   проектных   и фактических технико-экономических

показателях объектов капитального строительства отражены: _______________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                       дата и номер документа)

согласно приказу Министерства регионального развития Российской Федерации

от 19.10.2006 N 121 "Об утверждении инструкции о порядке заполнения формы

разрешения   на   ввод   объекта   в эксплуатацию" дополнительно сообщаю,

следующие технико-экономические показатели:

     а) общая   площадь   объекта  капитального строительства (проектная/

фактическая**) __________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     б) общий   строительный объем объекта капитального строительства,  в

том числе надземной части (проектная/фактическая**) _____________________

________________________________________________________________________,

     в) площадь встроенно-пристроенных помещений (при наличии) (проектная

/фактическая**) _________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     г) количество зданий (проектная/фактическая**) _____________________

________________________________________________________________________,

     д) количество   мест,   вместимость,   мощность,  производительность

(проектная/фактическая**) _______________________________________________

________________________________________________________________________,

     е) общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий,

веранд и террас), кв. м (проектная/фактическая**)________________________

________________________________________________________________________,

     ж) количество этажей (проектная/фактическая**) _____________________

________________________________________________________________________,

     з) количество секций (проектная/фактическая**) _____________________

________________________________________________________________________,

     и) количество квартир - всего (шт./кв. м)  (проектная/фактическая**)

________________________________________________________________________,

     в том числе:

     1комнатные(шт./кв. м)(проектная/фактическая**)_____________________,

     2комнатные(шт./кв. м)(проектная/фактическая**)_____________________,

     3-комнатные(шт./кв. м)(проектная/фактическая**) ___________________,

     4-комнатные(шт./кв. м) (проектная/фактическая**) __________________,

     более чем 4-комнатные (шт./кв. м) (проектная/фактическая**) ________

________________________________________________________________________,

     к) общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд

и террас), кв. м (проектная/фактическая**) ______________________________

________________________________________________________________________,

     л) материалы   фундаментов,   стен,   перекрытий, кровли (проектная/

фактическая**) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     м) наименование,   протяженность   и   материал исполнения линейного

объекта (м/км) (проектная/фактическая**)_________________________________

_________________________________________________________________________

     н) стоимость   строительства   объекта,   в   случае  строительства,

реконструкции  объекта  капитального строительства за счет финансирования

бюджетных средств - всего, тыс. руб. (проектная/фактическая) ____________

_________________________________________________________________________

     11. Технический план

_________________________________________________________________________

   (наименование организации, выдавшей документ, дата и номер документа)

     * документы предоставляются по желанию заявителя.

     ** фактические технико-экономические показатели объекта капитального

строительства      указываются      на     основании    сведений     ФГУП

"Ростехинвентаризация-Федеральное БТИ"    управления   Федеральной службы

государственной регистрации, кадастра и картографии по Тюменской области.

     Прошу   уведомить   о   результате   рассмотрения заявления о выдаче

разрешения    на    ввод    объекта  в эксплуатацию посредством телефона,

СМС-сообщения на мобильный телефон или электронный адрес: _______________

_________________________________________________________________________

 (данная графа заполняется по желанию гражданина, в ней выбирается способ

     уведомления, указывается номер телефона или электронный адрес).

     Дата __________________ _____________________ ______________________

                              (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)

     Достоверность  указанных сведений в заявлении о выдаче разрешения на

ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства подтверждаю.

     ___________________ _____________________

     (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

     Личность    заявителя   установлена,   подлинность подписи заявителя

удостоверяю.

     Подпись   должностного   лица,   уполномоченного на прием документов

________________ /ФИО/             Дата ______________         вх. N ____