Приложение 12. Заявление о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ в переводимом жилом (нежилом) помещении

Приложение 12
к административному регламенту

                                     В окружную межведомственную комиссию

                                     по Казанскому муниципальному району

                              Заявление

         о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству

              и (или) перепланировке и (или) иных работ

                 в переводимом жилом (нежилом) помещении

от ______________________________________________________________________

       (указывается собственник жилого (нежилого) помещения, либо

_________________________________________________________________________

     собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

    либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять

_________________________________________________________________________

                             их интересы)

_________________________________________________________________________

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

                                            (указывается полный адрес:

                                            субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

    муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

                    квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник(и) жилого помещения: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу принять ремонтно-строительные работы по переустройству и (или)

перепланировке   жилого (нежилого) переводимого помещения,  выполненных в

соответствии с проектом, разработанным _________________________________,

и  на основании решения администрации Казанского муниципального района от

_________________________ N_____________.

     Ремонтно-строительные работы выполнены:

_________________________________________________________________________

                      (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                           исполнителя работ)

     Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:

     Начало работ ________________ Окончание работ ______________________

     Подписи лиц, подавших заявление:

"__" _________ 20__ г. __________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" _______ 20__ г. __________________ ____________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" _______ 20__ г. __________________ ______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" _______ 20__ г. __________________ ______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

--------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

     Документы представлены на приеме "_____" ________________ 20___ г.

     Входящий номер регистрации заявления _______________________________

     Выдана расписка в получении документов "___" ________ 20___ г. N ___

     Расписку получил: "_____" ________________ 20___ г.

________________________________

     (подпись заявителя)

_____________________________________ ___________________________________

           (должность,

     Ф.И.О. должностного лица,                    (подпись)

       принявшего заявления)