Приложение 13. Акт приемочной комиссии о завершении переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения, и (или) иных работ в переводимом помещении

Приложение 13
к административному регламенту

                                   АКТ

                           ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ

             о завершении переустройства и (или) перепланировки

               жилого (нежилого) помещения, и (или) иных работ

                          в переводимом помещении

г. Тюмень                                               от ______________

     Объект   переустройства  и (или) перепланировки, и (или)  проведения

иных работ

Нежилое помещение, переведенное из жилого помещения (квартира N ____), по

ул. ___________ в г. Тюмени

_________________________________________________________________________

     Приемочная комиссия, утвержденная приказом руководителя управы _____

административного округа администрации города Тюмени от ______ г. N_____,

                              УСТАНОВИЛА:

     1. Заявителем (заказчиком) - _______________________________________

_________________________________________________________________________

предъявлены   к   приемке   выполненные   ремонтно-строительные работы по

переустройству и перепланировке жилого (нежилого) помещения и иные работы

в переводимом помещении по адресу: ______________________________________

     2. В   результате    переустройства   и  (или) перепланировки жилого

(нежилого), и (или) иных работ

     В помещении выполнено: _____________________________________________

                          (указать основные ремонтно-строительные работы,

_________________________________________________________________________

      выполненные в результате переустройства и (или) перепланировки,

     и (или) иные работы по ремонту, реконструкции, ремонту помещения)

     3. Переустройство и перепланировка жилого (нежилого) помещения, и

(или) иные работы проведены на основании ________________________________

                         (указывается орган, осуществляющий согласование,

______________________________________________________________________ от

              или орган, осуществляющий перевод помещения)

     4. Ремонтно-строительные работы выполнены

_________________________________________________________________________

           (наименование и реквизиты исполнителя работ)

     5. Ремонтно-строительные иные работы выполнены в сроки:

начало работ __________________________, окончание работ ________________

     6. Проект разработан _______________________________________________

                                (наименование и реквизиты автора)

                                РЕШЕНИЕ

                          ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ:

     1. Ремонтно-строительные   работы   по   перепланировке    и   (или)

переустройству   жилого   помещения   и  (или) иные работы в переводимом

помещении по адресу:

                                        завершены.

                                        _________________________________

     2. Перепланировка   и  (или)  переустройство, и (или) иные  работы в

переводимом помещении соответствуют предоставленному проекту.

Председатель

окружной межведомственной комиссии:                      ________________

                                                            (подпись)

Заместитель председателя

окружной межведомственной комиссии:                      ________________

                                                            (подпись)

Секретарь

окружной межведомственной комиссии:                      ________________

                                                            (подпись)

Члены окружной межведомственной комиссии:

                                                         ________________

                                                            (подпись)

                                                         ________________

                                                            (подпись)

                                                         ________________

                                                            (подпись)

заявитель (заказчик)                                     ________________

                                                            (подпись)

архитектор - автор проекта                               ________________

                                                            (подпись)

Исполнитель работ                                        ________________

                                                            (подпись)

     Особые отметки: ____________________________________________________

                   (сведения о наличии особого мнения члена(ов) комиссии)