Приложение 3. Заявление о переводе помещения

Приложение 3
к административному регламенту

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                         О ПЕРЕВОДЕ ПОМЕЩЕНИЯ

                    В _____________________________

                       (наименование органа местного

                            самоуправления

                    _______________________________

                       (муниципального образования)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о переводе помещения

от ______________________________________________________________________

     (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

_________________________________________________________________________

   помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

         собственности двух и более лиц, в случае если ни один из

_________________________________________________________________________

     собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

_________________________________________________________________________

                       представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

     Примечание. Для  физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты документа,  удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица  указываются:   фамилия,   имя,   отчество  представителя, реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для       юридических       лиц      указываются:      наименование,

организационно-правовая форма,   адрес места нахождения,  номер телефона,

фамилия,   имя,    отчество  лица, уполномоченного представлять  интересы

юридического лица, с указанием реквизитов  документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Прошу разрешить перевод помещения общей площадью ____________ кв. м,

находящегося по адресу: _________________________________________________

                                наименование городского поселения,

_________________________________________________________________________

           улицы, площади, проспекта, бульвара, проезда и т.п.)

дом ________, корпус (владение, строение) ____________, квартира ________

из   жилого   (нежилого)  в нежилое (жилое) (ненужное зачеркнуть) в целях

использования помещения в качестве ______________________________________

                                      (вид использования помещения)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого (нежилого) и (или) перечню иных работ _______

_________________________________________________________________________

   (указывается перечень необходимых работ по ремонту, реконструкции,

_________________________________________________________________________

                        реставрации помещения)

_________________________________________________________________________

     Срок  производства ремонтно-строительных  работ и (или) иных работ с

"_____" ________________ 20___ г. по "_____" _______________ 20___ г.

     Режим  производства ремонтно-строительных и  (или) иных работ с 9-00

по 18-00 часов в рабочие дни.

     Обязуюсь:

     осуществить ремонтно-строительные работы  в  соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ   должностных   лиц   органа местного самоуправления муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить   работы   в   установленные   сроки   и   с соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

               (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего

                        документа на переводимое помещение

______________________________________________________ на _______ листах;

(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

     2) план переводимого помещения с его техническим описанием на ______

листах;

     3) технический   паспорт   переводимого   помещения  (в случае, если

переводимое помещение является жилым) на _____ листах;

     4) поэтажный план дома,   в котором находится переводимое помещение,

на _____ листах;

     5) проект    (проектная   документация)   переустройства   и   (или)

перепланировки жилого помещения на ________ листах;

     6) иные документы: _________________________________________________

                           (доверенности, выписки из уставов и др.)

_________________________________________________________________________

     Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"___" ___________ 20__ г. _______________________________________________

(дата) (подпись заявителя)        (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20__ г. _______________________________________________

(дата) (подпись заявителя)        (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20__ г. _______________________________________________

(дата) (подпись заявителя)        (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20__ г. _______________________________________________

(дата) (подпись заявителя)        (расшифровка подписи заявителя)

--------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

     Документы представлены на приеме "____" ______________ 200____ г.

     Входящий номер регистрации заявления _______________________________

     Выдана расписка в получении документов "___" ________ 200__ г. N ___

     Расписку получил                       "_____" ___________ 200___ г.

                                             ____________________________

                                                (подпись заявителя)

______________________________________

           (должность,

______________________________________               ____________________

      Ф.И.О. должностного лица,                           (подпись)

       принявшего заявление)

     В   целях   рассмотрения   настоящего заявления  выражаю согласие на

обработку   своих   персональных   данных,   в   объеме,  необходимом для

предоставления муниципальной услуги.