Приложение 9. Заявление о выдаче дубликата решения о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

Приложение 9
к административному регламенту

                                   Главе администрации

                                   ______________________________________

                                   Казанского муниципального района

                                   Тюменской области

                                   Заявитель (и):

                                   ______________________________________

                                      (наименование юридического лица,

                                       место его нахождения, телефон;

                                   фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                   ______________________________________

                                     данные документа, удостоверяющего

                                      личность (при его отсутствии -

                                    свидетельства о рождении), место

                                   ______________________________________

                                        жительства (телефон, факс,

                                          адрес электронной почты

                                   ______________________________________

                                      указываются по желанию заявителя)

                               Заявление

             о выдаче дубликата решения о согласовании

         переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

Дата _________________

     Прошу  выдать дубликат решения о согласовании переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения по адресу: ______________________________

_____________________________ в связи с его утерей.

     _________________/ФИО/

          подпись

     Личность   заявителя   установлена,   подлинность подписи  заявителя

удостоверяю   (при   нотариальном удостоверении подписи заявителей данная

графа не заполняется):

     Подпись   должностного  лица,   уполномоченного на прием документов,

     _________________/ФИО/

    Дата _____________ вх. N_______