Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 29 октября 2013 г. N 478-п

Приложение N 3
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 27 декабря 2011 г. N 494-п

                                 ФОРМА

                      заявления о предоставлении

                единовременной компенсационной выплаты

                                        Директору департамента

                                        здравоохранения Тюменской области

                                        от ______________________________

                                              (Ф.И.О., дата рождения)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        паспорт _________________________

                                                (серия, номер, кем выдан,

                                                      дата выдачи)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить единовременную компенсационную выплату в размере

_________________________________________________________________ рублей.

(сумма прописью)

     1. Сведения    о   документе   о  высшем (среднем  профессиональном)

образовании заявителя: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (вид документа, серия и номер документа, кем выдан документ,

                            дата его выдачи)

_________________________________________________________________________

     2. Место работы в соответствии с трудовым договором:

     2.1. Полное наименование учреждения ________________________________

_________________________________________________________________________

     2.2. Наименование структурного подразделения _______________________

_________________________________________________________________________

     2.3. Занимаемая должность __________________________________________

     2.4. Приказ о приеме на работу от ____________________ N ___________

     2.5. Трудовой договор от _______________ N___________

     3. Адрес   места  жительства  в  сельском населенном пункте по месту

работы __________________________________________________________________

        (индекс, наименование населенного пункта, улица, дом, квартира)

     4. Адрес постоянного места жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

              (указывается в соответствии с паспортом)

     5. На     заключение    трехстороннего   договора   об осуществлении

единовременной   компенсационной  выплаты медицинскому работнику с высшим

медицинским (средним медицинским профессиональным) образованием _________

_________________________________________________________________________

                     (согласен(-а)/не согласен(-а))

     6. На обработку персональных данных ________________________________

                                          (согласен(-а)/не согласен(-а))

     7. Контактная информация: телефон __________________________________

почтовый адрес __________________________________________________________

e-mail ____________________________

"___" ___________________ 201__ г.      ___________/ ____________________

                                          подпись     (Ф.И.О. полностью)

Приложение
к заявлению
на предоставление
единовременной
компенсационной выплаты

                                Согласие

           на обработку персональных данных медицинского работника

     Я, ________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О. полностью)

при  подаче заявления для получения единовременных компенсационных выплат

медицинским   работникам   с    высшим   медицинским (средним медицинским

профессиональным)   образованием, прибывшим (переехавшим) в 2011  -  2013

годах   на   работу   в сельские    населенные    пункты   в  департамент

здравоохранения   Тюменской   области  (далее - Оператор), находящийся по

адресу:  625000,  Тюменская область, г. Тюмень, ул. Челюскинцев, 8, своей

волей  и в своем интересе выражаю согласие на обработку моих персональных

данных   Оператором   в   целях   формирования  заявок в Федеральный фонд

обязательного    медицинского   страхования    Российской    Федерации  и

осуществления    компенсационной  выплаты, включая выполнение действия по

сбору,   систематизации,   накоплению,   хранению, уточнению (обновлению,

изменению),   распространению   (в   том  числе передаче третьим лицам) и

уничтожению   моих   персональных   данных, входящих в следующий перечень

общедоступных сведений:

     1. Фамилия, имя, отчество.

     2. Номер телефона и адрес электронной почты.

     3. Сведения о профессии, должности, образовании.

     4. Иные   сведения, специально предоставленные мной для формирования

заявок   в   Федеральный   фонд   обязательного  медицинского страхования

Российской   Федерации   и осуществления компенсационной выплаты, включая

выполнение действия по сбору, систематизации.

     Вышеприведенное   согласие   на   обработку моих персональных данных

предоставлено с учетом пункта 2 статьи 6 и пункта 2 статьи 9 Федерального

закона   от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", в соответствии с

которыми   обработка  персональных данных может осуществляться Оператором

без моего дополнительного согласия.

     Настоящее  согласие вступает в силу с момента его подписания на срок

действия   служебного контракта (трудового договора) с Оператором и может

быть отозвано путем подачи Оператору письменного заявления.

"___" ___________________ 201__ г.     ___________/  ____________________

                                         подпись      (Ф.И.О. полностью)