Приложение N 2. Заявление о частичной компенсации расходов на оказание медицинской помощи

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 3 июня 2015 г. N 225-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Положению
о частичной компенсации участникам
Государственной программы расходов
на оказание медицинской помощи
(с изменениями от 3 июня 2015 г.)

                                              В управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                               (указывается город, район)

                                 Заявление

                   о частичной компенсации расходов

                    на оказание медицинской помощи

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) _________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

         (указывается вид документа и наименование государства)

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _____________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания: __________________________________________

_________________________________________________________________________

  (в адресах указывается почтовый индекс, наименование региона, района,

   города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,

                                 квартиры)

Телефон: ________________________________________________________________

Прошу  выплатить  частичную  компенсацию расходов на оказание медицинской

помощи мне, члену (-ам) моей семьи (нужное подчеркнуть).

Информация о членах семьи, получивших медицинскую помощь:

Фамилия, имя, отчество члена семьи (без сокращений)*	Дата рождения	Степень родства по отношению к заявителю

* В  случае  если  свидетельство  о  рождении  ребенка  заявителя  выдано

уполномоченным  органом  Российской Федерации, в данной графе указывается

также наименование этого органа.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: ________________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

                                               (Ф.И.О. полностью)

     Я    предупрежден    (-а)    об   ответственности  за  представление

недостоверных  документов. Настоящим подтверждаю, что мне известно о том,

что  представление  недостоверных  документов  может  быть основанием для

отказа    предоставления   частичной  компенсации  расходов  на  оказание

медицинской  помощи.  Против  проверки  представленных  мною  сведений не

возражаю.

Дата __________ Подпись ___________ Расшифровка подписи _________________

-------------------------------------------------------------------------

          (заполняется управлением социальной защиты населения)

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы на _______ л. приняты

"___" ___________ 20____ года и зарегистрированы под N ________.

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                               (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                 Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                                    (Ф.И.О.)

с приложением документов на _____ л. принято "____" ___________ 20__ года

и зарегистрировано под N _____________.

_____________ ___________________________________________________________

   (подпись)          (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок: _______________________________