Приложение N 3

Приложение N 3
к распоряжению
департамента
имущественных отношений
Тюменской области
от 14 октября 2013 г. N 14/08-2

"Приложение N 1
к административному регламенту

                                     Директору департамента имущественных

                                     отношений Тюменской области

                                     от _________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество заявителя

                                                без сокращений)

                                     проживающего по адресу:_____________

                                     ____________________________________

                                     паспорт ___________, выдан _________

                                     ____________________________________

                                           (дата, место выдачи)

                                     Контактные телефоны ________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить земельный участок для ___________________________

_________________________________________________________________________

 (указать цель использования земельного участка: создания, осуществления

           деятельности фермерского хозяйства, его расширения)

_________________________________________________________________________

      (испрашиваемое право на предоставляемые земельные участки:

                     в собственность или аренду)

_________________________________________________________________________

     (условия предоставления земельных участков в собственность:

                      (за плату или бесплатно)

_________________________________________________________________________

                  (срок аренды земельных участков)

_________________________________________________________________________

 (обоснование размеров предоставляемых земельных участков: (число членов

     фермерского хозяйства, виды деятельности фермерского хозяйства)

_________________________________________________________________________

           (предполагаемое местоположение земельных участков)

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006

года    N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  даю  согласие  департаменту

имущественных  отношений  Тюменской  области,  расположенному  по адресу:

город  Тюмень,  улица  Сакко,  дом 30, корпус 1, на автоматизированную, а

также  без  использования  средств автоматизации обработку, включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение, следующих моих персональных данных:

     фамилия,   имя,  отчество  (в  том  числе  прежние),  дата  и  место

рождения;  паспортные  данные или данные иного документа, удостоверяющего

личность  и  гражданство;  адрес  места  жительства  (место регистрации и

фактический  адрес)  и  дата регистрации по месту жительства или по месту

пребывания;  номера  телефонов  (мобильного и домашнего) и иных сведений,

предоставленных  мною  в  департамент  имущественных  отношений Тюменской

области    в  целях  исполнения  департаментом  государственных  услуг  и

осуществлением государственных функций.

     Настоящее  согласие  действует  со  дня  его  подписания до даты его

отзыва    в    письменной    форме,   направленного  мною  в  департамент

имущественных отношений Тюменской области.

___ __________ 20____ г./________/_______________________________________

(дата подачи заявления) (подпись)        (расшифровка подписи)

     Заполняется при подписании заявления представителем Заявителя

Представитель

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)

                        (адрес места жительства)

по доверенности _________________________________________________________

                          (номер и дата выдачи доверенности)

     Приложение:

     Соглашение,    заключенное    между  членами  фермерского  хозяйства

(представляется  в  случае, если фермерское хозяйство создано несколькими

гражданами).".