Приложение

Приложение
к постановлению
Губернатора
Тюменской области
от 22 ноября 2013 г. N 267

                                 ФОРМА

          ЗАЯВЛЕНИЯ НА ВЫДАЧУ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ

        ПО ГЕОЛОГИЧЕСКОМУ ИЗУЧЕНИЮ НЕДР НА ЗЕМЛЯХ ЛЕСНОГО ФОНДА

          БЕЗ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ЛЕСНОГО УЧАСТКА, ЕСЛИ ВЫПОЛНЕНИЕ

            ТАКИХ РАБОТ НЕ ВЛЕЧЕТ ЗА СОБОЙ ПРОВЕДЕНИЕ РУБОК

               ЛЕСНЫХ НАСАЖДЕНИЙ, СТРОИТЕЛЬСТВО ОБЪЕКТОВ

                      КАПИТАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА

                              Директору Департамента лесного комплекса

                              Тюменской области

                              ___________________________________________

                                         (фамилия и инициалы)

                              Юридические лицо:

                              От ________________________________________

                                    (полное и сокращенное наименование

                              ___________________________________________

                                     и организационно-правовая форма,

                              ___________________________________________

                                   местонахождение и почтовый адрес)

                              Контактный телефон ________________________

                              Адрес электронной почты ___________________

                                                       (в случае наличия)

                              Банковские реквизиты:

                              БИК _______________________________________

                              Р/с _______________________________________

                              К/с _______________________________________

                              Наименование банка и (или) его отделения __

                              ___________________________________________

                              Индивидуальный предприниматель:

                              От ________________________________________

                                        (фамилия, имя отчество

                              ___________________________________________

                                         адрес места жительства,

                              ___________________________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность)

                              ___________________________________________

                              Контактный телефон_________________________

                              Адрес электронной почты ___________________

                                                       (в случае наличия)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               о выдаче разрешения на выполнение работ

         по геологическому изучению недр на землях лесного фонда

            без предоставления лесного участка, если выполнение

             таких работ не влечет за собой проведение рубок

              лесных насаждений, строительство объектов

                       капитального строительства

     Прошу   выдать   разрешение  на   выполнение работ по геологическому

изучению недр на землях лесного фонда без предоставления лесного участка,

если  выполнение  таких работ не  влечет за собой проведение рубок лесных

насаждений, строительство объектов капитального строительства.

     Местоположение земель лесного фонда_________________________________

_________________________________________________________________________

     Площадь земель лесного фонда _______________________________________

     Обоснование использования лесов ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Срок выполнения работ по геологическому изучению недр ______________

     Приложения к заявлению:

     1.

     2.

     ___________________________           ______________________________

             (подпись)                           (Ф.И.О. заявителя)

     "____" ______________________ 20__ г.

     М.П.