Приложение N 1. Заявление о бесплатном предоставлении земельного участка

Приложение N 1
к Административному регламенту

                             Главе администрации Ишимского

                             муниципального района

                             С.Б. Вотякову

                             от _________________________________________

                             ____________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество лица,

                                         подающего заявление)

                             Паспорт: ___________________________________

                             ____________________________________________

                                (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                             от _________________________________________

                             ____________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество лица,

                                          подающего заявление)

                             Паспорт: ___________________________________

                             ____________________________________________

                                (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                             Способ уведомления о принятых решениях:

                             ____________________________________________

                                (по телефону, посредством направления

                                  электронного сообщения, почтовым

                                отправлением с уведомлением о вручении)

                             Почтовый адрес: ____________________________

                             ____________________________________________

                             Контактный телефон: ________________________

                             Адрес электронной почты: _____@_____________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

             О БЕСПЛАТНОМ ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА

     Прошу принять нашу семью в составе:

     - родители (одинокая мать/отец):

     1. _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

     2. _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

     - дети (в том числе усыновленные, пасынки и падчерицы):

     1. _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

     2. _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

     3. _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

на учет в целях бесплатного предоставления в общую долевую  собственность

 земельного участка для _________________________________________________

                            (указать цель: индивидуального жилищного

                               строительства, дачного строительства)

     Место  жительства  многодетной  семьи  за 5 лет, предшествующих дате

подачи заявления: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     На дату подачи настоящего заявления:

     1) все члены семьи являются гражданами Российской Федерации;

     2) родители  (одинокая мать/отец)  проживают в Тюменской области  не

 менее 5 (пяти) лет;

     3)   многодетной  семье  дачные  земельные  участки  либо  земельные

участки    для   индивидуального  жилищного  строительства  бесплатно  не

предоставлялись.

     К заявлению прилагаются:

     1. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

     2. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

     3. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

     4. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

     5. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

     6. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

     7. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

     8. ____________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

     _____________/________________________________________

      (подпись)              (расшифровка подписи)

     ____ ___________ 20__ г.

     _____________/________________________________________

      (подпись)              (расшифровка подписи)

     ____ ___________ 20__ г.

     Правильность сообщенных сведений подтверждаем(ю).

     Предупреждены  о  последствиях  (ответственности)  за предоставление

ложной   информации  и  недостоверных  документов  (наличие  неточностей,

искажение    содержания  предоставленных  для  получения  государственной

услуги документов).

     Ознакомлены  с  Законом  Тюменской  области  от  05.10.2011  N 64 "О

бесплатном  предоставлении  земельных  участков гражданам, имеющим трех и

более    детей"  и  постановлением  Правительства  Тюменской  области  от

10.10.2011  N 340-п "Об утверждении Положения о бесплатном предоставлении

земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей".

     Предупреждены    о    том,    что    выявление   не  соответствующих

действительности  сведений  в  документах,  по  результатам  рассмотрения

которых    наша    семья  будет  принята  на  учет  в  целях  бесплатного

предоставления  земельного  участка, является основанием для снятия нашей

семьи с такого учета.

     Даем  согласие на обработку своих персональных данных и персональных

данных    наших  детей,  проверку  представленных  сведений  и  получение

необходимых документов в отношении членов нашей семьи.

     _____________/________________________________________

      (подпись)              (расшифровка подписи)

     ____ ___________ 20__ г.

     _____________/________________________________________

      (подпись)              (расшифровка подписи)

     ____ ___________ 20__ г.