Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 2 декабря 2013 г. N 523-п

                                              В управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                               (указывается город, район)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о предоставлении материальной помощи

     Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ____________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность: ________________ ______ _________

                                         (вид документа) (серия) (номер)

_________________________________________________________________________

                       (кем выдан, дата выдачи)

     Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) _________________

_________________________________________________________________________

     Адрес фактического проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Наименование   органа,   организации,   располагающих   сведениями о

гражданах,   совместно   зарегистрированных   в   жилом  помещении, форма

собственности жилищного фонда жилого помещения __________________________

_________________________________________________________________________

      (администрация МР, ГО, сельского поселения, ТРИЦ, ТСЖ, др.,

    адрес их местонахождения, форма собственности - государственная,

                      муниципальная, частная, др.)

     Прошу оказать материальную помощь в размере _______________________,

т.к. нахожусь в трудной жизненной ситуации, которую не могу преодолеть

самостоятельно __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Что нарушает жизнедеятельность _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Почему отсутствует возможность справиться самостоятельно ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сообщаю, что ранее получал адресную социальную помощь и материальную

помощь __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (от кого, когда, в каком размере)

     Прошу выплатить материальную помощь через __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (N почтового отделения или название банка, БИК, номер счета)

     Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу ___________

_________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес, электронный адрес)

     Я  предупрежден о том, что должен представить отчет об использовании

выделенных   мне   бюджетных   средств,   а  также  об ответственности за

достоверность   предоставленных    сведений   и  документов. Правильность

сведений и достоверность документов подтверждаю.

     _________________________                     ______________________

             (дата)                                      (подпись)

     Заявление гр. ______________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" __________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______________

     __________________________________________________________________

                (подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                              линия отреза

                                Расписка

     Заявление __________________________________________________________

                                      (Ф.И.О.)

     С приложением документов на ___ л. принято "___" ______ 20___ года и

зарегистрировано под N _______

     ______________________    __________________________________________

            (подпись)          (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

     Телефон для справок _____________________