Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Администрации г. Тюмени
от 25 ноября 2013 г. N 163-пк

Приложение 2
к Регламенту

                                     Руководителю уполномоченного органа

                                     Администрации города Тюмени

                                     Заявитель:

                                     Полное наименование юридического лица

                                     или фамилия, имя, отчество

                                     индивидуального предпринимателя

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                       о предоставлении субсидии

     Прошу   предоставить   субсидию  в рамках  оказания   муниципальной

финансовой поддержки и заключить договор о предоставлении субсидии на

возмещение произведенных в _________ году затрат на: ___________________

                                                       (указывается

________________________________________________________________________

   цель произведенных затрат в соответствии с пунктом 1.3 Регламента)

в размере __________ руб. и перечислить ее на расчетный счет, открытый в

кредитном учреждении ___________________________________________________

                   (указывается наименование кредитного учреждения, БИК)

N  расчетного счета для перечисления субсидии: _________________________

                                    (указывается номер расчетного счета)

N  корреспондирующего счета ____________________________________________

                            (указывается номер корреспондирующего счета)

     Для заключения договора о предоставлении субсидии сообщаю следующие

сведения:

     1. Сведения о заявителе:

1.	Наименование субъекта предпринимательства (организационно-правовая форма, полное и сокращенное название или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя
2.	ИНН КПП субъекта предпринимательства
3.	Система налогообложения субъекта предпринимательства
4.	Основной вид деятельности субъекта предпринимательства (код ОКВЭД)
5.	Дополнительные виды деятельности субъекта предпринимательства (коды ОКВЭД)
6.	Юридический адрес
7.	Фактический адрес
8.	Телефон, факс, e-mail
9.	Информация о нахождении организации в стадии реорганизации, ликвидации или банкротства
10.	Руководитель организации (Ф.И.О., должность, телефон)
11.	Финансовый директор или главный бухгалтер (Ф.И.О., телефон)
12.	Лицо, уполномоченное от имени субъекта предпринимательства на заключение договора о предоставлении субсидии (с указанием реквизитов документа(ов), подтверждающего(их) указанное полномочие)

            2. Финансово-экономические показатели заявителя:

N п/п	Наименование показателя	Ед. измер	На 1 января года, предшествующего текущему финансовому году	На 1 января текущего финансового года
1.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2.	Средняя численность работающих (с учетом внешних совместителей	чел.
3.	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.

     Настоящим  подтверждаю,  что  на  день подачи  настоящего  заявления

заявитель:

     а)  зарегистрирован   в  соответствии   с  Федеральным  законом   от

08.08.2001 N 129-ФЗ "О  государственной  регистрации  юридических  лиц  и

индивидуальных  предпринимателей"  и  осуществляет  на  территории  города

Тюмени   вид   деятельности,  перечисленные   в   пункте  3.1.4.3  Порядка

предоставления  и  расходования  субсидий   местным   бюджетам на развитие

малого   и    среднего    предпринимательства   из   регионального   фонда

софинансирования   расходов,  утвержденного  постановлением  Правительства

Тюменской области от 30.03.2009 N 97-п;

     б)  не  является  кредитной организацией, страховой организацией (за

исключением   потребительских  кооперативов),    инвестиционным   фондом,

негосударственным  пенсионным фондом, профессиональным  участником  рынка

ценных бумаг, ломбардом;

     в) не является участником соглашений о разделе продукции;

     г) не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного

бизнеса;

     д)  не  является   в   порядке,    установленном   законодательством

Российской  Федерации  о  валютном   регулировании и  валютном  контроле,

нерезидентом    Российской    Федерации,    за    исключением    случаев,

предусмотренных международными договорами Российской Федерации;

     е) не осуществляет производство и реализацию подакцизных  товаров, а

также   добычу   и   реализацию   полезных  ископаемых,  за   исключением

общераспространенных полезных ископаемых;

     ж)  не  получает  аналогичную поддержку, сроки  оказания  которой не

истекли;

     з)  не  является  допустившим  нарушение порядка и условий  оказания

поддержки, предоставленной в рамках региональной, муниципальной программы

поддержки   и    (или)   развития    субъектов    малого    и    среднего

предпринимательства,  в том  числе не обеспечившим целевого использования

средств  поддержки, за исключением  случая, когда с момента признания его

таковым прошло более чем три года;

     и) не имеет  задолженности  по  уплате  налогов,  сборов  в  бюджеты

бюджетной системы Российской Федерации, а также пеней, штрафов по ним;

     к) в  отношении  него не начата процедура реорганизации,  ликвидации

либо возбуждено арбитражным судом дело о признании банкротом;

     л) его  деятельность  не ограничена,  не  приостановлена  и (или) не

запрещена  в  порядке,  предусмотренном  действующим    законодательством

Российской Федерации.

     Настоящим выражаю согласие на посещение уполномоченными должностными

лицами  Департамента территории и  производственных помещений заявителя и

осмотр  приобретенного  оборудования   (заполняется  в  случае  обращения

заявителя за возмещением затрат по приобретению оборудования).

     Приложения:

     1. ________________________________________________________________

     2. ________________________________________________________________

     Лицо, имеющее право действовать

     от имени юридического лица/индивидуальный предприниматель:

"_______" ___________ 20______      М.П.(при наличии)     Подпись

     Прошу  уведомить о  результате  рассмотрения  заявления  посредством

СМС-сообщения на мобильный телефон: _____________________________________

                                           (данная графа заполняется

                                              по желанию заявителя)

     Подпись должностного лица Департамента, _________________(ФИО)

     Дата______________ вх. N _______