Приложение 2. Заявление

Приложение N 2
к Регламенту

                                                   Главе Администрации

                                      Ярковского муниципального района

                          ____________________________________________

                       от_____________________________________________

                                              ФИО

______________________________________________________________________

                                  Адрес

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

  Прошу  включить  в  состав  участников подпрограммы "Обеспечение жильем

молодых семей" Федеральной целевой программы "Жилище" на 2011 - 2015 годы

молодую семью в составе:

супруг _________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия __________ N ____________,выданный________________________

___________________________________________ "__" _______________ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________;

супруга _________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия __________ N ____________, выданный ______________________

_____________________________________________ "__" ______________ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________;

дети:

1. ______________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

-------------------------------------------------------------------------

                         (ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия __________ N ____________, выданный ______________________

______________________________________________ "__" _____________ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________;

2. ______________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О., дата рождения)

    свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

--------------------------------------------------------------------------

                       (ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия __________ N ____________, выданный _______________________

_______________________________________________ "__" ______________ 20__ г.,

проживает по адресу: _____________________________________________________

__________________________________________________________________________.

3. _______________________________________________________________________,

                       (Ф.И.О., дата рождения)

    свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

---------------------------------------------------------------------------

                      (ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия __________ N ____________, выданный ______________________

________________________________________________ "__" ___________ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________.

  С  условиями участия в подпрограмме  "Обеспечение жильем молодых, семей

" Федеральной    целевой   программы   "Жилище"    на   2011 - 2015  годы

ознакомлен (ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

1) ____________________________________________ _____________ ___________;

      (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)       (подпись)     (дата)

2) ___________________________________________ _____________ ____________;

      (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)       (подпись)     (дата)

     Настоящим  заявлением  я  (мы)  даю  (ем) согласие в соответствии со

статьей    9  Федерального  закона  от  27  июля  2006  г.  N  152-ФЗ  "О

персональных  данных"  на  автоматизированную,  а также без использования

средств  автоматизации  обработку  и использование (в том числе обработку

персональных  данных  посредством  внесения их в электронную базу данных,

включения  в  списки,  реестры  и  отчетные  формы,  а  также запрашивать

информацию  и  необходимые документы) персональных данных, содержащихся в

настоящем  заявлении,  принадлежащих  Заявителю/ям  с  целью  организации

предоставления  социальной  выплаты  на приобретение жилого помещения или

строительство индивидуального жилого дома.

     Орган  местного  самоуправления  имеет  право  во  исполнение  своих

обязательств   на  обмен  (прием  и  передачу)  персональными  данными  с

органами    государственной    власти    и    местного  самоуправления  с

использованием  машинных  носителей  или  по  каналам связи с соблюдением

мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

     Дата        начала        обработки        персональных       данных

____________________________.

     Об    ответственности   за  достоверность  предоставленных  сведений

предупрежден (предупреждены).

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Отзыв  заявления  осуществляется  в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

____________________________                 "___" ______________ 20__ г.

       (Ф.И.О.)

                       ________________________

                              (подпись)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

 Заявление и прилагаемые  к  нему  согласно  перечню  документы   приняты

"__" ____________ 20__ г.

___________________________________ _______________ _____________________

(должность лица,принявшего заявление)(подпись, дата)(расшифровка подписи)

   Прошу признать нашу  семью  нуждающейся в  жилом помещении   для целей

предоставления социальной выплаты ____________________________(подпись)

(указывается в случае необходимости признания молодой семьей  нуждающейся

в жилых помещениях для целей предоставления социальной выплаты)

Сведения о наличии(отсутствие) в собственности членов молодой семьи жилых

помещений на территории Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (при наличии жилых помещений в собственности указывается место их

                     нахождения и площадь)

Сведения о прекращенных правах на жилые помещения на территории

Российской Федерации за последние 5 лет членов молодой семьи:____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(при наличии фактов прекращения прав на жилые помещения указывается место

                      их нахождения и площадь)

 Сведения  о получении членами молодой семьи государственной поддержки на

приобретение жилья в собственность:______________________________________

_________________________________________________________________________

С условиями формирования списков на _____________ год ознакомлены.

_______________ ( подпись)

_______________ ( подпись)