Приложение 8. Заявление о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ в переводимом жилом (нежилом) помещении

Приложение 8
к Административному регламенту
муниципальной услуги

                                    В городскую межведомственную комиссию

                                    по __________________________________

                                    администрации города Тобольска

                                Заявление

          о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству

                 и (или) перепланировке и (или) иных работ

                  в переводимом жилом (нежилом) помещении

от ______________________________________________________________________

         (указывается собственник жилого (нежилого) помещения, либо

_________________________________________________________________________

       собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

  собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

     либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять

_________________________________________________________________________

                                  их интересы)

_________________________________________________________________________

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

                                          (указывается полный адрес:

                                         субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

      муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

                     квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу  принять  ремонтно-строительные  работы  по переустройству  и (или)

перепланировке жилого (нежилого) переводимого  помещения,  выполненных  в

соответствии с проектом, разработанным _________________________________,

и на основании решения ____________________

Администрации Тобольского муниципального района от ___________ N ________

     Ремонтно-строительные работы выполнены:

_________________________________________________________________________

                        (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                              исполнителя работ)

     Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:

Начало работ __________________ Окончание работ _________________________

     Подписи лиц, подавших заявление:

"____" ________ 20__ г. __________________ ______________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" ________ 20__ г. __________________ ______________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" ________ 20__ г. __________________ ______________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" ________ 20__ г. __________________ ______________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

--------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "_____" ________________ 20___г.

Входящий номер регистрации заявления ________________________________

Выдана расписка в получении документов "____" ___________ 20___ г. N ____

Расписку получил:                      "_____" ________________ 20____ г.

                                       __________________________________

                                                 (подпись заявителя)

_____________________________________ ___________________________________

           (должность,

     Ф.И.О. должностного лица,                       (подпись)

       принявшего заявления)