Приложение 2. Заявление переводе помещения

Приложение 2
к Административному регламенту
муниципальной услуги

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                            О ПЕРЕВОДЕ ПОМЕЩЕНИЯ

                         В _____________________________

                           (наименование органа местного

                                  самоуправления

                           _______________________________

                           (муниципального образования)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                             о переводе помещения

от ______________________________________________________________________

       (указывается наниматель, либо арендатор, либо  собственник  жилого

                                  помещения,

_________________________________________________________________________

       либо    собственники    жилого   помещения, находящегося в общей

                                  собственности двух

_________________________________________________________________________

       более лиц, в случае если ни один из собственников либо иных лиц не

_________________________________________________________________________

       уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

     Примечание. Для физических лиц  указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия,  номер, кем и когда

выдан), место жительства, номер  телефона; для  представителя физического

лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество   представителя,   реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для  юридических  лиц  указываются:  наименование,   организационно-

правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона,   фамилия,   имя,

отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с

указанием   реквизитов  документа,   удостоверяющего  эти   правомочия  и

прилагаемого к заявлению.

     Прошу разрешить перевод помещения общей площадью ___________________

кв. м, находящегося по адресу: __________________________________________

                                (наименование муниципального образования,

_________________________________________________________________________

 населенного пункта, улицы, площади, проспекта, бульвара, проезда и т.п.)

дом ________, корпус (владение, строение) __________, квартира __________

из жилого (нежилого) в  нежилое (жилое)  (ненужное  зачеркнуть)  в  целях

использования помещения в качестве ______________________________________

                                        (вид использования помещения)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и

(или) перепланировки жилого (нежилого) и (или) перечню иных работ _______

_________________________________________________________________________

     (указывается перечень необходимых работ по ремонту, реконструкции,

_________________________________________________________________________

                             реставрации помещения)

_________________________________________________________________________

     Срок производства ремонтно-строительных работ и (или)  иных работ  с

"_____" ________________ 20___ г. по "_____" _______________ 20___г.

     Режим производства ремонтно-строительных и (или) иных  работ  с 9-00

по 18-00 часов в рабочие дни.

     Обязуюсь:

     осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить работы в  установленные    сроки    и   с    соблюдением

согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

                 (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего

                            документа на переводимое помещение

______________________________________________________ на _______ листах;

(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) план переводимого помещения с его техническим описанием на ___________

листах;

3) технический паспорт переводимого помещения (в случае, если переводимое

помещение является жилым) на _____ листах;

4)  поэтажный  план дома, в  котором  находится   переводимое  помещение,

на _____ листах;

5) проект (проектная документация) переустройства и  (или) перепланировки

жилого помещения на __________ листах;

6) иные документы: ______________________________________________________

                         (доверенности, выписки из уставов и др.)

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"___" ________ 20__ г. __________________________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ________ 20__ г. __________________________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ________ 20__ г. __________________________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ________ 20__ г. __________________________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "____" ______________ 200____г.

Входящий номер регистрации заявления _____________________________

Выдана расписка в получении документов "____" _________ 200___ г. N __

Расписку получил                       "____" __________ 200___ г.

                                        ___________________________

                                            (подпись заявителя)

___________________________________

         (должность,

___________________________________       ___________________

      Ф.И.О. должностного лица,                (подпись)

         принявшего заявление)

     Прошу уведомить  о  результате  рассмотрения  заявления  посредством

СМС-сообщения на мобильный телефон: _____________________________________

__________________________________________________________________

          (данная графа заполняется по желанию гражданина)