Приложение 3

Приложение N 3
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 10 декабря 2013 г. N 544-п

                                           В управление социальной защиты

                                           населения ____________________

                                               (указывается город, район)

                               Заявление

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)__________________________________

_________________________________________________________________________

Статус (мать, отец, усыновитель)_________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                               (наименование)

серия __________ N__________, кем выдан _________________________________

____________________________________, дата выдачи _______________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)_______________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического места жительства (заполняется  в  случае проживания

по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства

(пребывания) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

Телефон _______________ Электронный адрес _______________________________

Наименование органа, организации, располагающих сведениями о гражданах,

совместно зарегистрированных в жилом помещении __________________________

_________________________________________________________________________

    (администрация МР, ГО, сельского поселения, ТРИЦ, ТСЖ, др., адрес

                           их местонахождения)

Прошу  предоставить ежемесячную денежную выплату на третьего ребенка

и последующих детей _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (указать Ф.И.О., дату рождения ребенка)

     Сведения о составе семьи

Ф.И.О. членов семьи*	Дата рождения	Степень родства

* В отношении ребенка в данной графе также указывается наименование

органа, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка.

Сведения о получаемых всеми членами семьи доходах за период

с ___________________ по _________________

N п/п	Перечень доходов	Вид и сумма** полученного дохода, руб.	Место получения дохода (название и местонахождение организации)
1	2	3	4
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)***
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы
7	Итого

**  Сумма дохода указывается в случае отсутствия его документального

подтверждения.

***  В  случае получения доходов в виде пенсии и (или) иных выплат в

территориальных  управлениях  Отделения Пенсионного фонда РФ по Тюменской

области;    мер    социальной   поддержки  населения  Тюменской  области,

получаемых  в  управлениях социальной защиты населения Тюменской области;

пособий  по  безработице,  получаемых в территориальных центрах занятости

населения  Тюменской  области,  в  графе  3  указывается  конкретный  вид

дохода, сумма дохода не указывается.

     Заявляю,  что  нигде  не  работал  (-а)  и  не  работаю по трудовому

договору,    не   осуществляю  деятельность  в  качестве  индивидуального

предпринимателя,  адвоката,  нотариуса,  занимающегося частной практикой,

не  отношусь  к  иным  физическим  лицам,  профессиональная  деятельность

которых  в  соответствии с федеральными законами подлежит государственной

регистрации и (или) лицензированию (при необходимости подчеркнуть).

     Заявляю,  что  родитель  (усыновитель),  не  являющийся  заявителем,

нигде  не  работал  и  не работает по трудовому договору, не осуществляет

деятельность    в  качестве  индивидуального  предпринимателя,  адвоката,

нотариуса,    занимающегося   частной  практикой,  не  относится  к  иным

физическим  лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с

федеральными   законами  подлежит  государственной  регистрации  и  (или)

лицензированию (при необходимости подчеркнуть).

Смена фамилии (имени, отчества):

да / нет (нужное подчеркнуть),

наименование  органа,  выдавшего  документ  о  смене фамилии (имени,

отчества) _______________________________________________________________

Способ выплаты __________________________________________________________

             (N почтового отделения, наименование кредитной организации,

                                   БИК, N счета)

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес:_________________

_________________________________________________________________________

                      (почтовый адрес, электронный адрес)

Обязуюсь  в  течение  15  рабочих  дней  извещать  органы социальной

защиты  населения о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление

(прекращение) выплаты, установленные действующим законодательством.

Дата _______________                    Подпись ___________________

       заполняется специалистом органа социальной защиты населения

Заявление  гражданина и прилагаемые к нему документы приняты

"____" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N____________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. полностью)

Расписку органа социальной защиты населения о приеме моегозаявления и

прилагаемых к нему документов получил (-а):

_______________ __________________ ______________________________________

   (дата)            (подпись)              (расшифровка подписи)

                                Расписка

Заявление________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

С приложением документов на ___ л. принято "___" __________ 20___ года и

зарегистрировано под N____________

________________________ ________________________________________________

       (подпись)            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

     Телефон для справок _____________________