Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 10 декабря 2013 г. N 542-п

Приложение N 2
к Положению
о возмещении расходов по найму
жилья отдельным категориям граждан

                                                             В управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                              (указывается город, район)

                              Заявление

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)

_________________________________________________________________________

Паспорт гражданина _______________ (указывается наименование государства)

серия ______________ N _____________________, кем выдан _________________

____________________________________________, дата выдачи _______________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту пребывания ___________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического места жительства _____________________________________

_________________________________________________________________________

(в адресах указывается почтовый индекс, наименование региона, района,

города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,

квартиры).

Телефон _______________ Электронный адрес _______________________________

Прошу осуществить  возмещение расходов  по найму жилья  в соответствии  с

договором найма жилого помещения.

В состав моей семьи входят:

Фамилия, имя, отчество члена семьи (без сокращений)*	Дата рождения	Реквизиты документа, удостоверяющего личность	Степень родства по отношению к заявителю

* В отношении ребенка в данной графе также указывается наименование органа, выдавшего свидетельство о рождении ребенка; в отношении супруга (супруги) в данной графе также указывается наименование органа, выдавшего свидетельство о заключении брака.

К заявлению прилагаю:

- копию документа, удостоверяющего личность;

- копию договора найма жилого помещения от _____________________________,

                                   (указывается дата заключения договора)

заключенного с __________________________________________________________

         (указывается фамилия, имя, отчество (без сокращений) наймодателя

         или наименование, местонахождение и реквизиты юридического лица,

                            являющегося наймодателем)

Настоящим подтверждаю, что жилое помещение, занимаемое мной на основании

вышеуказанного договора найма, не принадлежит моим родственникам

(родителям, родителям супруга (супруги), детям, супругу (супруге), брату

или  сестре,  дедушке  или  бабушке,  тете  или дяде, племяннику или

племяннице).

Выплату перечислять наймодателю:

/-\

\-/- через почтовое отделение связи по адресу: __________________________

/-\

\-/- на счет в банке: номер счета ________________ БИК __________________

в банке _________________________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: ________________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

Об изменении фактов, являющихся основанием для возмещения расходов по

найму жилья, обязуюсь сообщать в установленные сроки.

Дата подачи заявления и прилагаемых к нему документов, Ф.И.О. и подпись

заявителя:

_________________ ____________________ __________________________________

     (дата)            (подпись)             (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

            заполняется специалистом органа социальной защиты населения

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты

"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N_______

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                               (Ф.И.О. полностью)

                             Расписка

Заявление________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

с приложением документов на ___ л. принято

"___" ____________ 20___ года и зарегистрировано под N_______

_____________________ ___________________________________________________

        (подпись)         (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________