Приложение N 4. Заявление о заключении договора купли-продажи лесных насаждений для собственных нужд граждан (в целях отопления жилых домов, надворных и хозяйственных построек)

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента лесного комплекса Тюменской области от 31 октября 2014 г. N 4-рлк в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по заключению договоров
купли-продажи лесных насаждений
для собственных нужд граждан
(в целях отопления жилых домов,
надворных и хозяйственных построек)
(с изменениями от 31 октября 2014 г.)

                           Форма заявления

                               __________________________________________

                               (кому - должность, фамилия, имя, отчество)

                                        (в дательном падеже)

                               __________________________________________

                                (от - Фамилия, Имя, Отчество (полностью))

                                         (в родительном падеже)

                               __________________________________________

                               паспорт:

                               __________________________________________

                               (документ, удостоверяющий личность: серия,

                                   номер документа, кем выдан документ,

                                             дата его выдачи)

                               __________________________________________

                               адрес:

                               __________________________________________

                                 (почтовый индекс, регион, район, город,

                                иной населенный пункт, улица, номер дома,

                                            корпуса, квартиры)

                                       (указываются на основании

                                           записи в паспорте)

                               Контактный телефон:

                               __________________________________________

                                              (при наличии)

                               Эл. почта:

                               __________________________________________

                                               (при наличии)

                               Заявление

        о заключении договора купли-продажи лесных насаждений

                      для собственных нужд граждан

     (в целях отопления жилых домов, надворных и хозяйственных построек)

Прошу заключить со мной,

(фамилия, имя, отчество) (в творительном падеже)

договор купли-продажи лесных насаждений для собственных нужд, в границах:

(наименование лесничества, в границах которого предполагается осуществить заготовку лесных насаждений)

с объемом отпуска лесных насаждений (древесины)

(в пределах установленных нормативов по целевому виду заготовки древесины)

с качественными показателями древесины:

(сырорастущая, сухостойная, валежная)

с целью заготовки древесины для отопления (жилого дома, надворных и хозяйственных построек)

(цель заготовки древесины

по адресу:

(указывается адрес местонахождения объекта)

     При    обращении    с  заявлением  гражданин  предъявляет  документ,

удостоверяющий личность. Лицо, осуществляющее прием  заявления  проверяет

данные  заявления    на  предмет     соответствия    данным    документа,

удостоверяющего  личность,  после  чего документ возвращается

гражданину.

_______________________                    ______________________________

(дата подачи заявления)                    (подпись, расшифровка подписи)