Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению
Департамента
социального развития
Тюменской области
от 23 декабря 2013 г. N 23-р

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по оказанию адресной
социальной помощи
в виде социального пособия

                                                             В управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                              (указывается город, район)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ____________________________

_________________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность: вид документа ___________________

серия ______ номер _____________ кем выдан документ _____________________

________________________ дата выдачи документа __________________________

     Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) _________________

_________________________________________________________________________

     Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания

по   адресу,   отличному   от   адреса   регистрации  по месту жительства

(пребывания) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Контактный телефон _________________ Электронный адрес _____________

     Наименование  органа, организации, располагающих сведениями о

гражданах, совместно зарегистрированных в жилом помещении _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (администрация МР, ГО, сельского поселения, ТРИЦ, ТСЖ, др., адрес их

                               местонахождения)

     Прошу оказать адресную социальную помощь в виде социального пособия

_______________________________________________________________________;

   (указать сведения о причинах, дающих право на получение адресной

     социальной помощи: многодетность, малоимущность, безработица,

  обучение по очной форме, инвалидность, пенсионный возраст и т.п.)

_______________________________________________________________________

 (указать наименование и местонахождение образовательной организации,

               если ребенок достиг возраста 16 лет).

     Сведения о составе семьи:

Ф.И.О. членов семьи	Дата рождения	Степень родства	Категория (ребенок*, учащийся, инвалид, безработный и др.

     * В  отношении  ребенка в данной графе также указывается наименование

органа, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка.

     Сведения  о  получаемых  всеми  членами  семьи  доходах  за период с

____________ по ________________________:

N п/п	Перечень доходов	Вид и сумма** полученного дохода, (руб.)	Место получения дохода (название и местонахождение организации)
1	2	3	4
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)***
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы
7	Итого

     **  Сумма дохода указывается в случае отсутствия его документального

подтверждения.

     ***  В  случае получения доходов в виде пенсии и (или) иных выплат в

территориальных  управлениях  Отделения Пенсионного фонда РФ по Тюменской

области;    мер    социальной   поддержки  населения  Тюменской  области,

получаемых  в  управлениях социальной защиты населения Тюменской области;

пособия  по  безработице,  получаемых в территориальных центрах занятости

населения  Тюменской  области,  в  графе  3  указывается  конкретный  вид

дохода, сумма дохода не указывается.

     Смена   фамилии  (имени,  отчества):  да/нет  (нужное  подчеркнуть),

наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества)

_________________________________________________________________________

     Прошу выплатить адресную социальную помощь _________________________

_________________________________________________________________________

     (N почтового  отделения  связи  по адресу  регистрации, фактического

проживания, наименование кредитной организации, БИК, N счета)

     Уведомление    о    принятом    решении  прошу  направить  на  адрес

_________________________________________________________________________

                    (почтовый адрес, электронный адрес)

     Я  предупрежден  (-а)  об  ответственности  за предоставление ложной

информации    или    недостоверных   (поддельных)  документов.  Настоящим

подтверждаю,  что  мне  известно  о  том,  что представление любой ложной

информации  может  быть поводом для отказа в оказании адресной социальной

помощи  мне  (моей  семье). Против проверки предоставленных мною сведений

не возражаю.

     Дата ________________                    Подпись ___________________

     Заявление гражданина _______________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято    "__"  ________ 20__  года  и  зарегистрировано  под N ________

     ___________________________________________

     (подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                                Расписка

     Заявление __________________________________________________________

                                       (Ф.И.О.)

с приложением документов на ____ л. принято "___" _____________ 20__ года

и зарегистрировано под N _____________________

________________________       __________________________________________

      (подпись)                (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

     Телефон для справок ________________________