Приложение N 2

Приложение N 2
к распоряжению
Департамента
социального развития
Тюменской области
от 23 декабря 2013 г. N 23-р

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по оказанию адресной
социальной помощи по выходу
на самообеспечение

                                                             В управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                              (указывается город, район)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ____________________________

_________________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность: вид документа ___________________

серия _________ номер ___________ кем выдан документ ____________________

____________________________ дата выдачи документа ______________________

     Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) _________________

_________________________________________________________________________

     Адрес фактического  проживания  (заполняется  в случае проживания по

адресу,  отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания)

_________________________________________________________________________

     Телефон ____________________ Электронный адрес _____________________

     Наименование   органа,   организации,   располагающих   сведениями о

гражданах,   совместно  зарегистрированных с заявителем в жилом помещении

_________________________________________________________________________

       (администрация МР, ГО, сельского поселения, ТРИЦ, ТСЖ, др.,

                         адрес их местонахождения)

     Прошу  оказать мне (моей семье) адресную социальную помощь на основе

социального   контракта   для   участия   в   мероприятиях   по выходу на

самообеспечение.

     Все совершеннолетние члены семьи трудоспособного  возраста  согласны

на участие в реализации индивидуального плана выхода на самообеспечение и

заключение социального контракта:

     1. ___________________________________ __________________ (подпись)

     2. ___________________________________ __________________ (подпись)

     3. ___________________________________ __________________ (подпись)

     Прошу выплатить адресную социальную помощь через ___________________

_________________________________________________________________________

    (N почтового отделения, наименование кредитной организации, БИК,

                               N счета)

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес ____________

_________________________________________________________________________

                    (почтовый адрес, электронный адрес)

     Я   предупрежден (-а)   об  ответственности за предоставление ложной

информации   или    недостоверных   (поддельных)   документов.  Настоящим

подтверждаю,   что   мне   известно о том, что представление любой ложной

информации   может быть поводом для отказа в социальной помощи моей семье

(мне).   Против  проверки предоставленных мною сведений и посещения семьи

представителями органа социальной защиты населения не возражаю.

     Дата ________________          Подпись заявителя ___________________

     Заявление гражданина _______________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "_____" ____________ 2012 года и зарегистрировано под N _________

     ___________________________________________

     (подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                               Расписка

     Заявление __________________________________________________________

                                      (Ф.И.О.)

с приложением документов на ____ л. принято "___" ____________ 20___ года

и зарегистрировано под N _____________________

     ________________________ __________________________________________

           (подпись)          (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

     Телефон для справок ________________________