Приложение N 2. Заявление о возврате государственной пошлины за выдачу разрешения на установку рекламной конструкции, зачисленной в бюджет города Ялуторовска

Приложение N 2
к постановлению
Администрации
г. Ялуторовска
от 11 декабря 2013 г. N 831

                                      Директору МКУ "Городское имущество"

                                      от ________________________________

                                           (наименование плательщика)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о возврате государственной пошлины

       за выдачу разрешения на установку рекламной конструкции,

                  зачисленной в бюджет города Ялуторовска

     Прошу вернуть ______________________________________________________

                                    (причина возврата)

_________________________________________________________________________

перечисленные средства в сумме __________________________________________

___________________________ руб. г., платежным документом (поручением)

N ____ от "___" ____________ 20__ г., по коду бюджетной классификации

________________ "______________________________________________________"

                           (назначение платежа)

     Перечисление прошу произвести по следующим реквизитам:

     Для юридических лиц

     - наименование получателя __________________________________________

     - ИНН/КПП __________________________________________________________

     - наименование банка и местонахождение _____________________________

_________________________________________________________________________

р/с ______________________ кор/с N ______________________________________

БИК ______________________________ ОКАТО ________________________________

Руководитель	_________________ (подпись)	___________________ (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер	_________________ (подпись)	___________________ (расшифровка подписи)

     Исполнитель: _______________________________________________________

                              (Ф.И.О., контактный телефон)

     Для физических лиц

     - наименование получателя __________________________________________

                                           (Ф.И.О. полностью)

     - номер расчетного счета физического лица __________________________

     - наименование банка ______________ р/с N __________________________

ИНН ________________________________ БИК ________________________________

л/с N _____________________________

Подпись плательщика   ____________    ___________________________________

                       (подпись)            (расшифровка подписи)

"___" ____________ 20__ г.