Приложение N 11

Приложение N 11
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 13 января 2014 г. N 4-п

                                                  В Управление социальной

                                                  защиты населения

                                                  _______________________

                                                      (города, района)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       о назначении пособия родителю (вдове) погибшего (умершего)

         военнослужащего, сотрудника органов внутренних дел

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     Адрес (согласно регистрации) _______________________________________

     Адрес фактического проживания ______________________________________

     Телефон ___________________ Электронный адрес ______________________

     Документ, удостоверяющий личность ______________ _________ _________

                                      (вид документа)  (серия)   (номер)

_____________________________________________________ ___________________

                   (кем выдан)                           (дата выдачи)

     Прошу   назначить   мне   пособие,   как  родителю (вдове) погибшего

(умершего) военнослужащего в период прохождения военной службы по призыву

(контракту), сотрудника органов внутренних дел __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. погибшего военнослужащего, сотрудника органов внутренних дел,

     родственные отношения, период прохождения военной службы, место

                      прохождения военной службы)

     Сообщаю,   что   от   выполнения обязанностей родителя не уклонялся,

родительских прав в отношении погибшего (умершего) не лишен  (заполняется

родителем погибшего (умершего) военнослужащего).

     Информация о выданных документах:

     - свидетельство о рождении (о заключении брака)

_________________________________________________________________________

                 (наименование органа, выдавшего документ)

     - справка военкомата (органов внутренних дел)

_________________________________________________________________________

       (наименование военного комиссариата, органа внутренних дел,

                           выдавшего документ)

     Способ выплаты (нужное отметить):

	через почтовое отделение связи
	по адресу регистрации
	фактического проживания
	на счет в банке

     номер счета __________________________ БИК _________________________

     в банке ____________________________________________________________

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: ___________

_________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес, электронный адрес)

     Обязуюсь  извещать  органы социальной защиты населения о наступлении

обстоятельств,  влияющих  на  выплату пособия (выезд за пределы Тюменской

области, вступление в повторный брак), в сроки, установленные действующим

законодательством.

     Дата _______________                  Подпись ___________________

-------------------------------------------------------------------------

     заполняется специалистом управления социальной защиты населения

     Заявление гр. ______________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ___________ 20__ г.

и зарегистрировано под N_________

     Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: __________________________

                                                    (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

                              Расписка

     Заявление __________________________________________________________

                                       (Ф.И.О.)

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20___ года и зарегистрировано под N __________

     _______________________ ____________________________________________

            (подпись)         (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

     Телефон для справок _____________________