Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 13 января 2014 г. N 4-п

                                                  В Управление социальной

                                                  защиты населения

                                                  _______________________

                                                      (города, района)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении единовременной материальной помощи

                   на обеспечение полноценным питанием

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность ______________ _________ _________

                                      (вид документа)  (серия)  (номер)

_______________________________________________________ _________________

                    (кем выдан)                            (дата выдачи)

     Адрес (согласно регистрации) _______________________________________

     Адрес фактического проживания ______________________________________

     Прошу  оказать  единовременную  материальную  помощь  на обеспечение

полноценным питанием (нужное подчеркнуть):

     для себя

     для ребенка ________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

на основании медицинского заключения ____________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование организации здравоохранения, выдавшей заключение,

                                дата выдачи)

     Прошу выплатить материальную помощь через __________________________

_________________________________________________________________________

      (N почтового отделения или название банка, БИК, номер счета)

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: ___________

_________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес, электронный адрес)

    ______________________                              _________________

           (дата)                                           (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

              заполняется специалистом Управления, Центра

     Заявление гр. ______________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ___________ 20__ г. и зарегистрировано под N ______________

     Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: __________________________

                                                   (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

     Заявление __________________________________________________________

                                        (Ф.И.О.)

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20___ года и зарегистрировано под N __________

     _____________   ____________________________________________________

       (подпись)         (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

     Телефон для справок _____________________