Приложение N 10

Приложение N 10
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 13 января 2014 г. N 4-п

                                                  В Управление социальной

                                                         защиты населения

                                                  _______________________

                                                     (города, района)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о назначении пособия вследствие военной травмы, полученной

            в результате боевых действий при прохождении

                       военной службы по призыву

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     Адрес (согласно регистрации) _______________________________________

     Адрес фактического проживания_______________________________________

     Телефон __________________ Электронный адрес _______________________

     Документ, удостоверяющий личность ______________ _________ _________

                                       (вид документа) (серия)   (номер)

_______________________________________________________ _________________

                   (кем выдан)                            (дата выдачи)

     Прошу назначить мне пособие, как ____________________________________

__________________________________________________________________________

   (указать группу и причину инвалидности, сведения о прохождении военной

            службы по призыву и участие в боевых действиях)

     Способ выплаты (нужное отметить):

	через почтовое отделение связи
	по адресу регистрации
	фактического проживания
	на счет в банке

     номер счета _______________________ БИК ____________________________

     в банке ____________________________________________________________

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: ___________

_________________________________________________________________________

                (почтовый адрес, электронный адрес)

     Дата _______________                    Подпись _______________

-------------------------------------------------------------------------

     заполняется специалистом управления социальной защиты населения

     Заявление гр. ______________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г.

и зарегистрировано под N _________

     Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: __________________________

                                                  (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

     Заявление___________________________________________________________

                                      (Ф.И.О.)

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20___ года и зарегистрировано под N __________

     _______________________   __________________________________________

           (подпись)           (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

     Телефон для справок _____________________