Приложение N 9. Заявление о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ в переводимом жилом (нежилом) помещении

Приложение N 9
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Принятие документов,
а также выдача решений о
переводе или об отказе в
переводе жилого помещения
в нежилое или нежилого
помещения в жилое помещение"

                                    В _________ межведомственную комиссию

                                    _____________________________________

                                Заявление

         о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству

                  и (или) перепланировке и (или) иных работ

                   в переводимом жилом (нежилом) помещении

     от _________________________________________________________________

          (указывается собственник жилого (нежилого) помещения, либо

_________________________________________________________________________

     собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

    либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять

_________________________________________________________________________

                               их интересы)

_________________________________________________________________________

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

(указывается полный адрес:

                       субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

                   квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник(и) жилого помещения: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  принять  ремонтно-строительные  работы  по  переустройству  и

(или)    перепланировке    жилого    (нежилого)  переводимого  помещения,

выполненных в соответствии с проектом, разработанным ____________________

________________________________________________________________________,

и на основании решения ________ ____________________

Администрации ____________ от _________________________ N _____________.

     Ремонтно-строительные работы выполнены:

_________________________________________________________________________

                         (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                             исполнителя работ)

     Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:

     Начало работ _________________ Окончание работ _____________________

     Подписи лиц, подавших заявление:

"__" _________ 20__ г. __________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 20__ г. __________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 20__ г. __________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 20__ г. __________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

     Документы представлены на приеме "____" _____________ 20 ___ г.

     Входящий номер регистрации заявления _______________________________

     Выдана расписка в получении документов "___" ___________ 20___ г.  N

_____

     Расписку получил: "___" ____________ 20 ___ г.

____________________________________

       (подпись заявителя)

_____________________________________ ___________________________________

          (должность,                              (подпись)

  Ф.И.О. должностного лица,

    принявшего заявления)