Приложение N 10. Акт приемочной комиссии о завершении переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения, и (или) иных работ в переводимом помещении

Приложение N 10
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Принятие документов,
а также выдача решений о
переводе или об отказе в
переводе жилого помещения
в нежилое или нежилого
помещения в жилое помещение"

                                    АКТ

                            ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ

             о завершении переустройства и (или) перепланировки

              жилого (нежилого) помещения, и (или) иных работ

                         в переводимом помещении

_____________________                                   от ______________

     Объект  переустройства  и  (или)  перепланировки, и (или) проведения

иных  работ Нежилое помещение, переведенное из жилого помещения (квартира

N ______), по ул. ___________ в _________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приемочная комиссия, утвержденная __________________________________

     Администрации ___________________ от _______ г. N _____,

                                УСТАНОВИЛА:

     1. Заявителем (заказчиком) - _______________________________________

_________________________________________________________________________

     предъявлены  к  приемке  выполненные ремонтно-строительные работы по

переустройству  и  перепланировке  жилого  (нежилого)  помещения  и  иные

работы в переводимом помещении по адресу: _______________________________

     2.   В  результате  переустройства  и  (или)  перепланировки  жилого

(нежилого), и (или) иных работ

     В помещении выполнено: _____________________________________________

                          (указать основные ремонтно-строительные работы,

______________________________________________________________________

 выполненные в результате переустройства и (или) перепланировки, и (или)

         иные работы по ремонту, реконструкции, ремонту помещения)

     3.  Переустройство  и  перепланировка жилого (нежилого) помещения, и

(или) иные работы проведены на основании ________________________________

                                       (указывается орган, осуществляющий

                                                  согласование,

______________________________________________________________________ от

             или орган, осуществляющий перевод помещения)

     4. Ремонтно-строительные работы выполнены

_________________________________________________________________________

               (наименование и реквизиты исполнителя работ)

     5. Ремонтно-строительные иные работы выполнены в сроки:

начало работ __________________________, окончание работ ________________

     6. Проект разработан _______________________________________________

                                 (наименование и реквизиты автора)

                       РЕШЕНИЕ ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ:

     1.    Ремонтно-строительные    работы   по  перепланировке  и  (или)

переустройству  жилого  помещения  и  (или)  иные  работы  в  переводимом

помещении по адресу:

     завершены.

_________________________________________________________________________

     2.  Перепланировка  и  (или)  переустройство,  и (или) иные работы в

переводимом помещении соответствуют предоставленному проекту.

     Председатель

     межведомственной комиссии:     ________________

                                       (подпись)

     Заместитель председателя

     межведомственной комиссии:     ________________

                                       (подпись)

     Секретарь

     межведомственной комиссии:     ________________

                                       (подпись)

     Члены межведомственной комиссии:

                                    ________________

                                       (подпись)

                                    ________________

                                       (подпись)

                                    ________________

                                       (подпись)

     заявитель (заказчик)           ________________

                                       (подпись)

     архитектор - автор проекта     ________________

                                       (подпись)

     Исполнитель работ              ________________

                                       (подпись)

     Особые отметки: ____________________________________________________

                   (сведения о наличии особого мнения члена(ов) комиссии)